Терапия диабетической ангиопатии

Оглавление:

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему: Внутриартериальное непрямое электрохимическое окисление крови в комплексе интенсивной терапии диабетической ангиопатии нижних конечностей

Оглавление диссертации Капкова, Ирина Петровна :: 2005 :: Москва

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Патогенез диабетической ангиопатии нижних конечностей

1.2. Современные принципы лечения сахарного диабета и диабетической ангиопатии нижних конечностей

1.3. Непрямое электрохимическое окисление крови — новое направление в детоксикации

Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследований

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Клиническая симптоматика у больных в зависимости от стадии диабетической ангиопатии нижних конечностей

2.3. Методы исследования

2.4. Общие принципы лечения больных

2.5. Влияние гипохлорита натрия различных концентраций на интиму артерий (эксперимент), методики внутриартериальных перфузий.

Глава 3. Внутриартериальная перфузия гипохлорита натрия

3.1. Клиническая симптоматика

3.2. Влияние внутриартериального НЭХО на некоторые биохимические показатели крови

3.3. Влияние НЭХО на гемостаз, реологию крови и микроциркуляцию

3.4. Влияние внутриартериального НЭХО на перекисное окисление липидов

3.5. Влияние внутриартериального НЭХО на кислотно-основное состояние и газовый состав крови

Глава 4. Влияние N8010 на микроциркуляцию в нижних конечностях у больных с диабетической ангиопатией.

4.1 .Оценка микроциркуляции нижних конечностей методом лазерной допплеровской флоуметрии 101 4.2.Влияние НЭХО на показатели РВГ сосудов нижних конечностей

Введение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Капкова, Ирина Петровна, автореферат

Сахарный диабет является важнейшей медико-социальной и экономической проблемой современного здравоохранения. По данным экспертов Всемирной Организации Здравоохранения общее число больных всеми формами сахарного диабета превышает 160 млн. человек. Ежегодно количество вновь диагностированных случаев составляет 6-10 % — по отношению к общему числу больных, что ведет к его удвоению каждые 10-15 лет (И.И. Дедов с соавт., 2000 г.).

В центре внимания современной диабетологии стоит проблема сосудистых осложнений диабета, нередко определяющих трудоспособность больных и прогноз заболевания, а также продолжительность жизни больного диабетом. Одним из наиболее частых осложнений диабета являются диабетические ангиопатии сосудов нижних конечностей. Поражение сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом с последующим развитием гангрены, приводящей к ампутации, является одним из тяжелых, инвалидизирующих проявлений этого заболевания. Оно встречается у больных диабетом в 20 раз чаще, чем у не страдающих диабетом и наносит огромный материальный и моральный ущерб обществу (Е.А. Анохин, М.И. Балаболкин, 1996 г.)

Развитие диабетической ангиопатии нижних конечностей во многом определяется нарушением обмена, обусловленного гормональным дисбалансом, расстройством системы гемостаза, нарушением липидного обмена, активацией пе-рекисного окисления липидов.

Характерный морфологический субстрат диабетической ангиопатии — поражения мелких сосудов (микроангиопатии), которые проявляются у 70-80% больных (A.C. Ефимов, 1998г.) и приводят к возникновению диабетической стопы. Морфологические изменения базальной мембраны капилляров являются основным фактором, определяющим нарушение микроциркуляции при диабетической микроангиопатии. В их развитии главную роль играет гипоксия, связанная с нарушением проходимости магистральных артерий, транспорта кислорода, обладающего повышенным сродством к гликозилированному гемоглобину, и уменьшения деформируемости эритроцитов. Преимущественное поражение при сахарном диабете дистальных отделов магистральных артерий нижних конечностей препятствует коллатеральному кровообращению. В результате нарушения регуляции пре — и посткапиллярных сфинктеров изменяется нормальное соотношение между притоком и оттоком. Создаются условия для экстравазации, артериовенозного шунтирования крови, флебопатии, образования микроаневризм — классических проявлений диабетической ангиопатии. Кроме того, в связи с нарушениями липидного обмена у больных сахарным диабетом отмечают более раннее развитие атеросклеротических окклюзии сосудов, что усугубляет расстройства микроциркуляции (М.И. Балаболкин, Г.Г. Мамаева 1997г., А.Б. Земляной, A.A. Звягин и др. 1996г, Е.А. Турова, Е.В. Гришина с соавт. 1996г).

Всё возрастающее внимание теоретиков и клиницистов привлекает проблема патологии гемостаза и, в частности, внутрисосудистой коагуляции (ВСК). Сущность ВСК заключается в прижизненном образовании микроскопических тромбо-цитарных и фибриновых сгустков в системе гемомикроциркуляции. Немаловажное значение имеют иммунологические нарушения, вызванные протеолизом белков и тканевой гипоксией.

В этой связи особую актуальность приобретает выбор адекватного метода ранней диагностики и лечения ангиопатии нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

Среди методов консервативного лечения ведущие позиции занимает антидиабетическая терапия (инсулинотерапия и лечение пероральными сахаросни-жающими препаратами). Немаловажное значение имеет применение препаратов ангиопротекторного ряда, антиоксидантов, спазмолитиков, антикоагулянтов, де-загрегантов и антимикробных средств интравенозно и внутриартериально. В комплексе лечения диабетической остеоартропатии и ангиопатии нижних конечностей достаточно широко применяются: метод лучевой терапии, рентгеновское облучение, включение ГБО (В.К. Беликов 1989г.,

И.И. Дедов 1997г., И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, А.Ю. Токмакова, 1993г). Хирур гические способы лечения (некрэктомия, ампутация), а также методы дезинтоксикации и детоксикации применяются преимущественно на III-IV стадии заболевания.

В последние годы появились сообщения о целесообразности использования в интенсивной комплексной терапии ангиопатий нижних конечностей метода непрямого электрохимического окисления крови с помощью гипохлорита натрия (NaCIO) (53,66,67,120,119). Это обусловлено способностью NaCIO обеспечивать антикоагулянтный эффект, окислять токсические компоненты крови, устранять метаболический ацидоз, снижать осмолярность крови, воздействовать на липид-ные структуры клеточных мембран (изменяя их проницаемость), проникать во внутрь эритроцитов и вызывать модификацию гемоглобина, деблокируя его из стойкого соединения — гликозилированного гемоглобина, улучшая тем самым ок-сигенацию тканей (В.В. Лукашов 1991 г., А.К. Мартынов с соав., 1991г., В.И. Сер-гиенко 1991г., Н.М. Федоровский с соав., 1991г., Н.М. Федоровский 1993 г., К.С Каперская, 1994г)

Основанием для включения в комплекс ИТ больных с диабетической ангио-патией метода в/а перфузии NaCIO послужила концепция, выдвинутая В.В. Ко-вановым (1948г), H.H. Еланским (1950г), реализованная Васильевым с соавт (1999 г); Р.У Гаджимурадовым., A.A. Дибировым (1999г); A.A. Дибировым (2000г) и свидетельствующая, что лекарственное вещество, вводимое внутриар-териально, поступает в больших концентрациях без дилюции в пораженные ткани и оказывает при этом более выраженный реологический эффект, чем в/в введение.

Цель исследования: экспериментально-морфологическое и клиническое обоснование использования метода внутриартериального непрямого электрохимического окисления крови в комплексном лечении больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей.

I. Исследовать влияние различных концентраций гипохлорита натрия на эндотелий артериальных сосудов методом электронной микроскопии в эксперименте.

П. Определить изменение уровня осмолярности плазмы при внутриартериаль-ном введении гипохлорита натрия на фоне сахарного диабета I-II типов.

III. Изучить влияние гипохлорита натрия на показатели фибриногена и перок-сидации (ДК и МДА) при его внутриартериальном введении.

IV. Оценить динамику параметров микроциркуляции методом лазерной доп-плерфлоуметрии (ЛДФ) и РВГ у больных сахарным диабетом, осложненным диабетической ангиопатией, до и после внутриартериального НЭХО крови.

V. Сравнить эффективность использования внутриартериального и внутривенного НЭХО крови в комплексном лечении больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

В эксперименте (гистологически) на кроликах доказано, что в/а введение гипохлорита натрия в дозировке 600 мг/л не вызывает повреждения эндотелия. Впервые у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей (ДАНК) II-IV ст. совместно с традиционными методами лечения в интенсивной комплексной терапии использован внутриартериальный метод введения гипохлорита натрия. Выявлено, что применение гипохлорита натрия у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей, приводит к коррекции метаболического ацидоза, происходит улучшение тканевой оксигенации.

Доказано, что NaCIO вызывает снижение гиперлипидемии, осмолярности, способствует окислению токсических метаболитов крови (мочевины, креатинина). Исследована и скоррелирована динамика показателей кислотно- щелочного состояния, Р02 под влиянием гипохлорита натрия. Сравнительная оценка применения методов внутриартериального и внутривенного НЭХО крови в комплексе с регидратацией, инсулинотерапией, коррекцией электролитных и микроциркуляторных расстройств позволило сделать вывод об идентичности их лечебного эффекта, однако, внутриартериальная инфузия дает возможность получить более быстрый реологический эффект.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Внедрен в клиническую практику 67 городской клинической больницы метод внутриартериального непрямого электрохимического окисления крови, с целью непосредственного и быстрого воздействия гипохлорита натрия на пораженные участки, у больных сахарным диабетом, осложнённым диабетической ангиопатией нижних конечностей. На фоне НЭХО крови отмечен выраженный детоксикационный эффект, нормализация липидного обмена, улучшение микроциркуляции и оксигенации периферических тканей.

Улучшены результаты хирургического лечения больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей П-1У стадии, что выражалось в улучшении общего состояния больных за счет снижения эндотоксикоза, уменьшения отечности пораженных конечностей, снижения интенсивности болей.

Разработанный способ лечения больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей, включающий НЭХО крови, используется в клинике Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова: на базе гнойного отделения городской клинической больницы № 67г. Москвы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.Как показало экспериментально — гистологическое исследование интимы сосудов кролика гипохлорит натрия, являясь довольно сильным окислителем, в концентрации 600 мг/л не оказывает повреждающего воздействия на эндотелий сосудов, а в концентрации 800 мг/л и выше вызывает его деструкцию.

2.У больных сахарным диабетом, осложненным диабетической ангиопатией нижних конечностей, после перфузии гипохлорита натрия отмечалось снижение осмолярности плазмы, по- видимому, за счет снижения глюкозы и мочевины крови. Однако через сутки отмечалась тенденция к ее повышению, обусловленная факторами увеличения концентрации натрия. Что особенно важно у больных с исходной гиперосмолярностью.

3.Включение в комплекс лечения внутриартериального метода НЭХО крови у больных с ДАНК II-IV ст. достоверно улучшало реологические свойства крови за счет снижения фибриногена, увеличения содержания ПДФ, что свидетельствует об активации факторов фибринолиза.

Декомпенсация углеводного обмена сопровождается значительной активацией ПОЛ, однако, при перфузии гипохлорита натрия не отмечалось достоверного роста продуктов ПОЛ, возможно, за счет их деградации гипохлоритом натрия, а также антиоксидантной защитой в процессе корригирующей инфузион-ной терапии.

4.Проведенная оценка микроциркуляции крови путем лазерной допплеров-ской флоуметрии показала, что у больных с ДАНК II-III ст. (без окклюзии магистральных артерий), отмечено достоверное увеличение объемного кровотока за счет антикоагулянтного, фибринолитического и дезагрегационного свойств гипохлорита натрия, позволяющих улучшить результаты лечения.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Экспериментальная часть работы и морфологические исследования выполнены в лаборатории НИИ

ФХМ (директор- Ю.М. Лопухин). Клинические и лабораторные исследования проведены на кафедре анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М. Сеченова, в отделении гнойной хирургии городской клинической больницы № 67.

Катетеризация артерий осуществлена к.м.н. В.Б. Рязановым, к.м.н. В.Б.Скобельским и лично мной.

Экспериментальный раздел работы осуществлялся совместно с заведующим экспериментальной лабораторией A.A. Лаптанович.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 139 страница машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 122 отечественных и 42 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 7 рисунками, 3 микрофотографиями.

Диабетическая ангиопатия

У больных сахарным диабетом часто развивается осложнение, характеризующееся повреждением стенок кровеносных сосудов. Затрагиваются как крупные вены и артерии, так и совсем мелкие капилляры. Диабетическая ангиопатия также проявляется в нарушении гемостаза, более специфические признаки патологии зависят от ее типа, длительности и степени поражения кровеносных сосудов.

Симптомы и разновидности диабетической ангиопатии

Описываемая проблема классифицируется на 2 большие группы – макро- и микроангиопатии. В свою очередь, каждая из них содержит собственные типы заболевания.

Макроангиопатии представляют собой повреждение крупных кровеносных сосудов. Как правило, поражаются нижние конечности и сердце.

Для микроангиопатий свойственно нарушение функций мелких сосудов и капилляров. В данном случае органами-мишенями являются глаза (сетчатка), почки и головной мозг.

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей сопровождается следующими специфическими симптомами:

  • боль и судороги в ногах;
  • ощущение ползания «мурашек», онемения, покалывания;
  • дистрофические изменения в строении кожного покрова;
  • перемежающаяся хромота;
  • постоянное замерзание конечностей;
  • трофические язвы;
  • некрозы (на последних стадиях).

При поражении сосудов сердца макроангиопатия проявляется следующим образом:

  • аритмия;
  • одышка;
  • тахикардия;
  • сердечный кашель;
  • обморочные состояния;
  • брадикардия;
  • снижение ударного объема сердца;
  • экстрасистолия;
  • головокружения;
  • болевые ощущения.

Теперь рассмотрим признаки повреждение капилляров и мелких кровеносных сосудов.

Для диабетической ангиопатии сетчатки глаз свойственны такие клинические проявления:

  • снижение четкости и остроты зрения;
  • размытость предметов, будто они застелены пеленой;
  • мелькание искр, пятен, вспышек перед глазами;
  • на поздних стадиях – слепота.

Поражение сосудов почек, нефропатия, сопровождается следующими симптомами:

  • сонливость и слабость;
  • выраженная отечность;
  • тошнота;
  • повышенное артериальное давление;
  • частое мочеиспускание.

Диабетическая энцефалопатия или нарушения функций капилляров головного мозга имеет такие признаки:

  • расстройства памяти;
  • ухудшение конвергенции;
  • нарушение координации движений;
  • наличие патологических рефлексов;
  • шаткость походки;
  • анизокория;
  • ригидность мышления;
  • неспособность к концентрации внимания.

Лечение диабетической ангиопатии

Терапия описываемого осложнения диабета заключается в постоянном контроле концентрации глюкозы в крови, как основной причины поражения кровеносных сосудов. Для этого используется ряд специальных препаратов:

Дополнительно назначаются медикаментыты из нескольких лекарственных групп:

1. Уменьшение количества холестерина:

  • Ловастерол;
  • Вазилип;
  • Кардиостатин;
  • Зокор;
  • Атеростат;
  • Холетар;
  • Липтонорм;
  • Торвакард.

2. Снижение артериального давления:

3. Выведение лишней жидкости:

4. Повышение сопротивляемости сосудистых стенок, улучшение циркуляции крови:

  • Ниацин;
  • Венорутон;
  • Троксевазин;
  • Рутин;
  • Агапургин;
  • Мемоплант;
  • Трентал;
  • Гинкго Билоба;
  • Витрум Мемори.

5. Профилактика образования тромбов:

6. Улучшение обменных процессов:

  • Пиридоксин;
  • Солкосерил;
  • витамин С;
  • Трифосаденин;
  • Токоферол.

При неэффективности медикаментозной терапии или тяжелых стадиях патологии применяются более радикальные меры.

Так, лечение запущенной диабетической ангиопатии нижних конечностей заключается в ампутации стопы. Для борьбы с выраженной нефропатией назначается регулярный гемодиализ, а в случае прогрессирующей ретинопатии – лазерная фотокоагуляция.

Лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей в условиях специализированного отделения Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Живарев Г. А., Бабанов Д. В.

Оцениваются различные методы лечения диабетической ангиопатии нижних конеч- ностей в отделении хирургии сосудов Ивановской областной клинической больницы. Хоро- шие результаты получены после прямой и непрямой реваскуляризации у больных без трофи- ческих нарушений и у пациентов с тяжелыми гнойно-некротическими изменениями на стопе. Последствия моноконсервативного лечения, включая санацию гнойно-некротических измене- ний в тканях стопы, заметно хуже — количество ампутаций выше почти в 2 раза, а леталь- ность — более чем в 2 раза. Активная хирургическая тактика, включая все методы реваскуля- ризации, улучшает результаты лечения больных с диабетической ангиопатией

Ознакомьтесь так же:  Катаракта операция время

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Живарев Г. А., Бабанов Д. В.,

Текст научной работы на тему «Лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей в условиях специализированного отделения»

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Живарев Г.А., Бабанов Д.В.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава

Кафедра факультетской, госпитальной хирургии и стоматологии ОгУз «Ивановская областная клиническая больница»

РЕЗЮМЕ Оцениваются различные методы лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей в отделении хирургии сосудов Ивановской областной клинической больницы. Хорошие результаты получены после прямой и непрямой реваскуляризации у больных без трофических нарушений и у пациентов с тяжелыми гнойно-некротическими изменениями на стопе. Последствия моноконсервативного лечения, включая санацию гнойно-некротических изменений в тканях стопы, заметно хуже — количество ампутаций выше почти в 2 раза, а летальность — более чем в 2 раза. Активная хирургическая тактика, включая все методы реваскуляризации, улучшает результаты лечения больных с диабетической ангиопатией.

Ключевые слова: диабетическая ангиопатия нижних конечностей, методы лечения.

Распространенность сахарного диабета в последнее время столь высока на фоне остальных неинфекционных заболеваний, что приобретает масштаб эпидемии. Около 5% населения нашей планеты страдает этой патологией, и каждые 15 лет количество больных сахарным диабетом (СД) удваивается. Развитие гангрены или гнойного процесса на стопе у больных СД является основной причиной ампутации конечности более чем у 50% больных, а послеоперационная летальность составляет 15—20% [1, 3, 5, 6].

В связи с вышесказанным, профилактика развития гнойно-некротических осложнений на стопе при СД должна относиться к одному из важных звеньев комплексного лечения больных СД.

Прямая реваскуляризиризация нижних конечностей при диабетической ангиопатии, когда необходимо выполнить реконструкцию магистральных артерий, пораженных атеросклеротическими бляшками, является оптимальным вариантом улучшения кровообращения нижних конеч-

ностей. Однако осуществить такую операцию возможно у весьма ограниченного числа больных. В основном это связано с поражением дистального русла, когда отсутствуют «пути оттока». По данным разных авторов неоперабель-ность обнаруживается в 30—75% случаев [2, 4]. Как альтернатива применяются непрямые методы реваскуляризации. Среди них наибольшее распространение получили такие операции, как поясничная симпатэктомия и реваскуляризирую-щая остеотрепанация [6]. Следует отметить, что эффективность поясничной симпатэктомии разными авторами оценивается противоречиво — от получения хороших результатов до полного отсутствия эффекта. Это, видимо, связано с тем, что при диабетической микроангиопатии поражается микрососудистое русло и коллатера-ли, и поэтому операция оказывается неэффективной. Учитывая это, необходимо до операции оценить состояние периферического русла, чтобы определить ожидаемую эффективность этой операции.

Zhivaryov G.A., Babanov D.V.

TREATMENT FOR LOWER LIMBS DIABETIC ANGIOPATHY IN VASCULAR SURGERY SPECIALIZED DEPARTMENT

ABSTRACT Various methods of treatment for lower limbs diabetic angiopathy in vascular surgery specialized department of Ivanovo regional hospital are evaluated. Good results are obtained after direct and indirect revascularization in patients without trophic disorders and in patients with foot pyo-necrotic changes. Monoconservative treatment consequences including sanation in the zones of pyo-necrotic changes in foot tissue are noticeably worse: quantity of amputations is almost two times more, lethality is more than two times higher. Active surgical tactics including аll revascularization methods improves the treatment results in patients with diabetic angiopathy.

Kev words: lower limbs diabetic angiopathy, methods ftreatment.

Целью настоящей работы явилось изучение результатов лечения больных диабетической ангиопатией нижних конечностей различными методами — прямой и непрямой реваскуляризаци-ями, а также комплексной консервативной терапией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С 1998 по 2007 гг. в отделении хирургии сосудов ОКБ находилось на лечении 326 больных диабетической ангиопатией нижних конечностей в возрасте от 28 до 80 лет. Среди них было 156 мужчин (48%) и 170 женщин (52%). СД 1 типа наблюдался у 167 (51%) больных, 2 типа — у 159 (49%). Страдали артериальной гипертензией больных 76% обследованных. У 62% имелась ИБС. Преобладали больные со стенокардией 2 функционального класса (80%), остальные были отнесены к 1 функциональному классу. У 19% больных в прошлом наблюдались «сосудистые катастрофы» — инсульт у 38% из них и инфаркта миокарда у 62%. Кроме того, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встретилась у 6% пациентов, хронические неспецифические заболевания легких — у 4%, диабетическая нефропатия — у 7%.

Первую группу составили больные без трофических нарушений на нижних конечностях — 188 человек. Это пациенты со 2а и 2б стадиями хронической артериальной ишемии по А.В. Покровскому. Во вторую группу вошли больные с критической ишемией, с гнойно-некротическими поражениями тканей стопы — 138 пациентов (ишемия 3-4 стадии).

В экстренном порядке с острыми гнойно-воспалительными процессами на стопе (флегмоны, гнойные раны, влажная гангрена и др.) госпитализировано 105 человек. Это случаи позднего поступления больных с выраженными гнойнонекротическими изменениями на стопе с начинающейся полиорганной недостаточностью, которые мы рассматривали как следствие неадекватного лечения и тактических ошибок, допущенных на амбулаторном этапе оказания помощи этим пациентам.

Для оценки состояния регионарного кровообращения в нижних конечностях использовались клинические данные, а также инструментальные методы исследования: ультразвуковая допплерография, рентгеноконтрастная ангиография, реовазография с нитроглицериновой пробой. В результате комплексного обследования установлено: окклюзия или выраженный стеноз в аорто-подвздошном сегменте наблюдались у 34 больных, в подвздошно-бедренном — у 30,

в бедренно-подколенном — у 53, стеноз или окклюзия артерий голени — у 89 (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по уровню окклюзии

Уровень окклюзии Количество больных %

Аорто-подвздошный сегмент 34 16,5

Подвздошно-бедренный сегмент 30 14,6

Бедренно-подколенный сегмент 53 25,7

Окклюзия артерий голени 89 43,2

Консервативное лечение проводилось всем больным. Основные его направления — компенсация СД, купирование явлений ишемии нижних конечностей (трентал, вазопростан, сулодексид, берлитион, витаминотерапия, антикоагулянты, гипербарическая оксигенация), антибактериальная терапия при гнойно-воспалительных процессах с учетом чувствительности микроорганизмов, дезинтоксикация (реополиглюкин, гемодез, альбумин, коллоидные и солевые растворы), симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний, а также местное лечение гнойных осложнений на стопе (ежедневный туалет, антисептики, ферменты, лазерное облучение).

Прямая и непрямая реваскуляризация нижних конечностей выполнялась по показаниям в зависимости от морфологических изменений магистральных артерий и состояния коллатералей. В таблице 2 представлен характер реваскуляри-зирующих операций в обеих группах больных.

Таблица 2. Характер реваскуляризирующих операций

Операции 1 группа 2 группа Всего

Количество больных 188 138 326

Аортобедренное шунтирование 2 1 3

Подвздошно- бедренное шунтирование 3 1 4

Бедренно- подколенное шунтирование 6 3 9

Профундопластика 2 4 6

Поясничная симпатэктомия 14 28 42

Реваскуляризирующая остеотрепанация 19 3 22

Итого 46(23%) 40(29%) 86 (25,7%)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Во второй группе наибольшее количество ре-васкуляризирующих операций выполнено лицам с 3 стадией ишемии (28). Больным с 4 стадией проводились в основном паллиативные операции, так как гнойно-воспалительные процессы являлись противопоказанием к сосудистой реконструкции из-за опасности развития гнойных осложнений в области реконструкции.

Прямую и непрямую реваскуляризацию в группе больных с гнойно-некротическими изменениями выполняли после санации гнойных очагов на стопе, когда воспалительные изменения были сведены до минимума. В послеоперационном периоде мы не наблюдали осложнений гнойновоспалительного характера в области операционных ран.

Поясничная симпатэктомия проведена у 42 больных. Это пациенты, у которых отсутствовали пути оттока, наблюдались диффузные изменения в подвздошных и бедренных артериях и была положительной нитроглицериновая проба. После операции отмечалось улучшение кровообращения в стопе у всех больных, что проявлялось в быстром очищении гнойного очага, появлении ярко-красных грануляций и сокращении сроков регенерации ран. При повторных реова-зографических исследованиях (после операций) заметно увеличивался реографический индекс, в среднем от 0,2 до 0,5. Санация гнойно-некротических процессов на стопах проводилась ежедневно. Характер и объем операций представлены в таблице 3.

Следует отметить, что почти у каждого больного выполнять разные операции приходилось последовательно или одновременно. Это зависело от течения гнойно-некротического процесса. Так, при поступлении сразу же вскрывалась флегмона стопы, а затем при появлении новых затеков проводилось вскрытие вновь появив-

шихся гнойников. Нескольким пациентам одновременно выполнялась резекция головки плюсневой кости и вскрытие гнойников. Иногда после вскрытия гнойника возникала необходимость удалять головку плюсневой кости. Благодаря такой активной санации гнойно-воспалительных очагов на стопе у большинства пациентов удалось остановить гнойный процесс, добиться хорошей регенерации и избежать ампутации нижней конечности. Результаты лечения больных представлены в таблице 4.

Непосредственные результаты прямой и непрямой реваскуляризации в группе больных с 2а и 2б стадией ишемии были хорошими у подавляющего большинства пациентов (82,6%).

Во второй группе после реваскуляризирующих операций результаты в целом были положительными у 85% больных. Но в этой группе в связи с тяжелой интоксикацией и значительным нарушением регионарного кровообращения после реваскуляризации наблюдался один летальный исход и у 5 пациентов в связи с нарастанием гангрены была выполнена ампутация конечности на уровне бедра и голени.

Результаты консервативной терапии в первой группе были менее эффективными: хороших результатов удалось добиться только у 59,5% больных. Летальный исход одной пациентки был связан с внезапно возникшим острым инфарктом миокарда.

Таблица 3. Характер и объем санирующих операций

Вскрытие флегмоны 22

Экзартикуляция пальцев 28

Резекция головки плюсневой кости 21

Резекция стопы 4

Таблица 4. Итоговая таблица результатов лечения больных

Лечение Группы Результаты

Хорошие Удовлетворительные Ампутация Смерть

Прямая и непрямая реваскуляризации 1 (п = 46) 38 (82,6%) 8 (17,4%) — —

2 (п = 40) 25 (62,5%) 9 (22,5%) 5 (12,5%) 1 (2,5%)

Без реваскуляризации 1 (п = 142) 85 (59,9%) 56 (39,4%) — 1 (0,7%)

2 (п = 98) 29 (29,6%) 41 (41,7%) 22 (22,5%) 6 (6,2%)

Весьма посредственные результаты отмечены во второй группе больных без реваскуляриза-ции. Несмотря на активную санацию гнойно-некротических процессов на стопе, ампутацию на уровне бедра и голени пришлось выполнить 22 пациентам. Летальный исход наступилу 6 больных. Причиной смерти стали: острый инфаркт миокарда — у 3 пациентов, острое нарушение мозгового кровообращения — у 2 и тромбоэмболия легочной артерии — у 1.

Как показывают наши данные и данные литературы, восстановительные операции на магистральных артериях могут быть выполнены далеко не у всех больных. Поэтому для улучшения регионарного кровотока необходимо использовать непрямые методы реваскуляризации. Наши данные показали, что после этих операций (поясничная симпатэктомия и реваскуляри-зирующая остеотрепанация) регионарный кровоток и микроциркуляция в большинстве случаев улучшаются. Это объясняется сохранившимся функциональным резервом микроциркуля-торного русла, который определяется фармакологической пробой с нитроглицерином.

Таким образом, лечение больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей пред-

1. Беляев А.Н. Системная и регионарная антиоксидантная терапия при осложненных формах диабетической стопы // Хирургия. — 2007. — № 11. — С. 46—50.

2. Герасимов В.П., Попов С.В., Веденеев А.А., Шульга Н.В., Герасимов В.В., Щукин С.П., Рыбачук Э.П., Красов В.В. Хирургическое лечение больных хроническими окклюзиями артерий конечностей у больных сахарным диабетом // Тезисы Шестого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. — М., 2000. — С. 116.

3. Павлов Ю.И. Анализ основных причин низкой эффективности оказания помощи при гнойно-некротических изменениях синдрома диабетической стопы // Вестн. хирургии. — 2007. — № 5. — С. 28—31.

ставляет сложную задачу. Во многом результаты лечения зависят от исходных данных: тяжесть основного заболевания, состояние регионарного кровообращения нижних конечностей, наличие сопутствующих заболеваний, функциональные резервы периферического русла.

1. Использование прямых и непрямых методов реваскуляризации у больных диабетической ангиопатией нижних конечностей позволяет улучшить результаты лечения и сохранить конечность у большинства пациентов с гнойно-некротическими поражениями тканей.

2. Санация гнойно-некротических изменений на стопе должна проводиться активно, включая резекцию, экзартикуляцию, некрэк-томию.

3. Амбулаторный этап лечения пациентов с диабетической ангиопатией нижних конечностей можно проводить только больным с начальными стадиями ишемии нижней конечности, когда нет критической ишемии (3 и 4 стадии).

4. Руднев Н.Е., Рыбачков В.В. Методы направленной терапии в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. — № 2. — С. 126—129.

5. Савельев В.С., Кошкин В.М., Носенко Е.М., Дадо-ва Л.В., Грачева О.А., Кошкина И.В., Агафонов В.Ф. Периферическая макрогемодинамика при обли-терирующем атеросклерозе нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. — № 1. — С. 9—20.

6. Шор Н.А., Чумак Ю.Ф., Реука В.П., Жуков О.А. ре-васкуляризация нижних конечностей при ишемической форме диабетической стопы с гнойно-некротическими изменениями тканей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — № 4. — С. 85—89.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Роль эфферентной терапии в комплексе лечебных мероприятий больных диабетической ангиопатией нижних конечностей

Оглавление диссертации Абляев, Эдуард Викторович :: 2002 :: Ярославль

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.12

1.1 Эпидемиология, классификация и течение диабетической ангиопатии нижних конечностей.12

1.2. Значение холестерина и его фракций в формировании диабетической стопы.15

1.3. Диагностическое значение ферментемии при сахарном диабете, как показателя степени деструкции клеток.19

1.4. Гемореологические изменения при диабетической ангиопатии.21

1.5. Эфферентные методы в комплексном лечении больных диабетической ангиопатией.24

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.37

2.1. Общая характеристика больных.37

2.2. Методы эфферентной терапии.44

2.3. Функциональные и лабораторные методы исследования.46

ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НА ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИЕЙ.52

3.1. Влияние дискретного плазмафереза на состояние липидного обмена.52

3.2. Состояние ферментемии и возможности ее коррекции методом дискретного плазмафереза у больных диабетической ангиопатией.55

3.3. Возможности эфферентной терапии в коррекции гемореологических нарушений у больных диабетической ангиопатией.60

3.3.1. Возможности дискретного плазмафереза в коррекции гемореологической недостаточности у больных диабетической ангиопатией.62

3.3.2. Возможности экстракорпоральной тромболейкосупрессии в коррекции гемореологических нарушений у больных диабетической ангиопатией.69

3.4. Влияние эфферентной терапии на состояние гликемии у больных диабетической ангиопатией.75

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИЕЙ.79

4.1. Влияние дискретного плазмафереза и тромболейкосупрессии на состояние тканевого метаболизма больных диабетической ангиопатией.79

4.2. Изменения клинико-функциональных показателей у больных диабетической ангиопатией при использовании эфферентной терапии.86

Ознакомьтесь так же:  Вирусный конъюнктивит горло

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

Введение диссертации по теме «Хирургия», Абляев, Эдуард Викторович, автореферат

Проблема профилактики и лечения больных сахарным диабетом с диабетической ангиопатией, по нашему мнению, еще долгие годы будет оставаться актуальной. При данной патологии происходит поражение дистального сосудистого русла. Больные с таким типом поражения обречены на длительное лечение, конечным результатом которого чаще всего являются трофические нарушения и последующая ампутация конечности. Следует отметить, что не всегда возможно выполнение операции ввиду тяжелой сопутствующей патологии у данного контингента больных.

Направленность терапевтических мер обычно определяется доминирующим синдромом при диабетической ангиопатии, которым является микроциркуляторная недостаточность. Ее появление инициирует значительные гемореологические изменения, ишемию, нарушение целостности целлюлярной мембраны и ряд сложных биохимических процессов с участием ферментов и свободных радикалов кислорода. Все это приводит к замыканию круга ишемии, появлению трофических нарушений, которые в последствии приобретают необратимый характер. Наряду с регионарными изменениями, у больных с диабетической ангиопатией появляется и общая симптоматика, обусловленная эндогенной интоксикацией, гиперферментемией вазомоторными реакциями. Используемая консервативная терапия по своей сути направлена на купирование микроциркуляторной недостаточности. Однако ее возможности ограничены. Действительно, сложно бороться с проявлениями данного синдрома при наличии в циркулирующем русле веществ, генерируемых ишемию. По нашему мнению, эффективность медикоментозного лечения будет достигнута тогда, когда удается ослабить прессинг продуктов извращенного метаболизма. Вполне очевидно, что для этой цели оптимальным представляется плазмаферез. Кроме эксфузии веществ влияющих на микроциркуляцию с помощью эфферентных методов удается снижать вязкость крови и плазмы, удалять факторы атерогенеза, гиперкоагуляции, фибриноген, фактор Виллебранда и пр. Так же известно, что у больных с диабетической ангиопатией имеют место гемореологические нарушения, проявляющиеся в виде повышения адгезивно-агрегационных свойств ряда форменных элементов крови. Применение плазмафереза позволяет снижать агрегацию тромбоцитов и адгезию лейкоцитов, форменных элементов — активных участников синдрома микроциркуляторной недостаточности. Однако опыт показывает, что этих мер для полноценной коррекции данных нарушений оказывается недостаточно. Для повышения эффективности консервативной терапии в комплексе лечения больных нами решено использовать метод экстракорпоральной тромболейкосупрессии, позволяющий влиять на форменные элементы крови фармакологическими средствами в концентрациях во много крат превышающих терапевтические.

Таким образом, изучив и проанализировав патофизиологические механизмы, возникающие при диабетической ангиопатии, мы пришли к выводу о целесообразности применения методов эфферентной терапии в комплексном лечении микроциркуляторной недостаточности. По нашему мнению, это позволит эффективнее бороться с проявлениями ишемии, гемореологическими нарушениями, продлевать сроки ремиссии и увеличивать продолжительность периода трудоспособности.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является определение места и роли эфферентной терапии в комплексном лечении больных диабетической ангиопатией нижних конечностей.

Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Определить влияние эфферентных методов лечения на состояние липидного обмена у больных диабетической ангиопатией.

2. Установить возможность эффективной ликвидации синдрома гиперферментемии методами эфферентного воздействия у больных диабетической ангиопатией.

3. Оценить влияние эфферентного лечения на состояние гипергликемии у больных со вторым типом сахарного диабета

4. Провести оценку действенности плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессии в коррекции гемореологических нарушений.

5. Сравнить эффективность эфферентного лечения с традиционной консервативной терапией по лабораторным, клиническим и функциональным критериям при различной тяжести ишемии.

6. Определить продолжительность клинической ремиссии и срок повторного курса эфферентного лечения в зависимости от тяжести заболевания у больных диабетической ангиопатией.

7. Обозначить показания, противопоказания и разработать практические рекомендации по применению метода дискретного плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессии у больных диабетической ангиопатией.

1. Установлено, что применение методов эфферентной терапии у больных диабетической ангиопатией позволяет снизить интенсивность патологических синдромов, вызванных ишемией за счет улучшения микроциркуляторного и гемореологического компонентов периферического кровообращения.

2. Впервые апробирован метод экстракорпоральной тромболейкосупрессии для устранения микроциркуляторных нарушений при тяжелых формах гемореологической недостаточности больных диабетической ангиопатией.

3. Впервые установлена эффективность методов экстракорпорального воздействия на клинико-функциональные показатели и продолжительность периода клинической ремиссии больных диабетической ангиопатией.

4. В группе больных диабетической ангиопатией определены показания и противопоказания к применению методов экстракорпоральной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Использование результатов исследования в практическом здравоохранении позволит повысить действенность мер консервативной терапии за счет более эффективного устранения биохимических, гемореологических и клинико-функциональных нарушений, у больных диабетической ангиопатией. Практическое использование проведённых исследований у данной категории больных, позволило продлевать сроки ремиссии, увеличивать продолжительность периода трудоспособности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение эфферентного лечения у больных диабетической ангиопатией позволяет эффективно купировать нарушение липидного обмена, снижать уровень ферментемии, улучшать интенсивность тканевого метаболизма, повышать качество клинико-функциональных показателей.

2. Использование методов экстракорпоральной терапии у больных диабетической ангиопатией позволяет снизить интенсивность гемореологических нарушений за счет эксфузии факторов прокоагулянтной настроенности и адресной супрессии тромбоцитарной гиперагрегации.

3. Методика экстракорпоральной тромболейкосупрессии представляется действенным средством устранения гемореологической недостаточности когда возможности оперативного лечения, традиционной эфферентной и консервативной терапии были исчерпаны.

4. Использование экстракорпоральных методик у больных диабетической ангиопатией позволяет получить лучшие, относительно традиционных консервативных методов, лабораторные и клинико-функциональные результаты, увеличить продолжительность клинической ремиссии и снизить затраты на лечение.

МЕСТО ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой -профессор А.А.Чумаков). Клиническим материалом служили данные обследования и лечения больных сахарным диабетом с диабетической ангиопатией в отделении хирургии сосудов муниципального клинического учреждения здравоохранения МСЧ НЯ НПЗ г. Ярославля (главный врач -д.м.н., профессор А.Н.Хорев).

Заключение диссертационного исследования на тему «Роль эфферентной терапии в комплексе лечебных мероприятий больных диабетической ангиопатией нижних конечностей»

1. В комплексе консервативной терапии больных диабетической ангиопатией, дискретный плазмаферез показан при преимущественном поражении дистального сосудистого русла, отсутствии возможности оперативного лечения и недостаточной эффективности медикаментозной терапии.

2. Применение эфферентной терапии у больных сахарным диабетом II типа позволяет нормализовать липидные нарушения и снизить уровень холестерина на 21%, триглицеридов на 44,7%, липопротеидов низкой плотности на 37,7%, а так же повысить уровень липопротеидов высокой плотности на 3%.

3. Включение эфферентного лечения в комплекс консервативной терапии диабетической ангиопатии позволяет нормализовать ферментативный спектр крови, что приводит к снижению креатинкиназы на 57,4%, лактатдегидрогеназы на 36%, щелочной фосфатазы на 41,9%.

4. Применение эфферентных методов лечения диабетической ангиопатии у больных со II типом сахарного диабета существенного влияния на состояние углеводного обмена не оказывает.

5. Применение у больных диабетической ангиопатией эксфузии факторов прокоагулянтной настроенности и действенного экстракорпорального фармакологического прессинга форменных элементов крови позволяет нормализовать и стабилизировать основные гемореологические параметры.

6. Использование плазмафереза и экстракорпоральной тромбо-лейкосупрессии позволяет повысить кислородный потенциал, интенсифицировать активность окислительно-восстановительных процессов и снизить уровень кислородной задолженности в зоне регионарной ишемии.

7. Включение в комплекс консервативного лечения методов эфферентной терапии позволяет пролонгировать период клинической ремиссии у больных диабетической ангиопатией при II стадии ишемии с 6-12 месяцев до 12-18 месяцев, а при III стадии с 3-6 месяцев до 6-12 месяцев.

Проблема профилактики и лечения больных сахарным диабетом с диабетической ангиопатией, по нашему мнению еще долгие годы будет оставаться актуальной. При данной патологии происходит поражение дистального сосудистого русла. Больные с таким типом поражения обречены на длительное лечение, конечным результатом которого чаще всего являются трофические нарушения и последующая ампутация конечности. Следует отметить, что не всегда возможно выполнение операции ввиду тяжелой сопутствующей патологии у данного контингента больных.

Направленность терапевтических мер определяется доминирующим синдромом при диабетической ангиопатии. Это микроциркуляторная недостаточность. Ее появление инициирует значительные гемореологические изменения, ишемия, нарушение целостности целлюлярной мембраны и ряд сложных биохимических процессов с участием ферментов к свободных радикалов кислорода. Все это приводит к замыканию круга ишемии, появлению трофических нарушений, которые в последствии приобретают необратимый характер. Наряду с регионарными изменениями, у больных с диабетической ангиопатией появляется и общая симптоматика, обусловленная эндогенной интоксикацией, гиперферметемией вазомоторными реакциями. Используемая консервативная терапия по своей сути направлена на купирование микроциркуляторной недостаточности. Однако ее возможности ограничены. Действительно, сложно бороться с появлениями данного синдрома при наличии в циркулирующем русле веществ генерируемых ишемию. По нашему мнению эффективность медикоментозного лечения будет достигнута тогда, когда удается ослабить прессинг продуктов извращенного метаболизма. Вполне очевидно, что для этой цели оптимальным представляется плазмаферез. Кроме эксфузии веществ влияющих на микроциркуляцию с помощью эфферентных методов удается снижать вязкость крови и плазмы, удалять факторы атерогенеза, гиперкоагуляции, фибриноген, фактор Виллебранта и пр. Так же известно, что у больных с диабетической ангиопатией имеют место гемореологические нарушения, проявляющиеся в виде повышения адгезивно-агрегационных свойств ряда форменных элементов крови. Применение плазмафереза позволяет снижать агрегацию тромбоцитов и адгезию лейкоцитов, форменных элементов — активных участников синдрома микроциркуляторной недостаточности. Однако опыт показывает, что этих мер для полноценной коррекции данных нарушений оказывается недостаточно. Для повышения эффективности консервативной терапии, нами предлагается оригинальная методика экстракорпоральной тромболейкосупрессии, позволяющая влиять на форменные элементы крови, фармакологическими средствами в концентрациях во много крат превышающих терапевтические.

Таким образом, изучив и проанализировав патофизиологические механизмы, возникающие при диабетической ангиопатии, мы пришли к выводу о целесообразности применения методов эфферентной терапии в комплексном лечении микроциркуляторной недостаточности. По нашему мнению, это позволит эффективнее бороться с проявлениями ишемии, гемореологическими нарушениями, продлевать сроки ремиссии и увеличивать продолжительность периода трудоспособности.

Наши исследования и ряд литературных источников указывают на то, что больные, страдающие сахарным диабетом имеют выраженные изменения липидного обмена. Это естественно, поскольку нарушение метаболизма жиров играет значительную роль в патогенезе диабета, а в последующем и формировании недостаточности кровообращения дистального сосудистого русла. Основная лечебно-профилактическая тактика при синдроме гиперхолестеринемии сводится к нормализации диеты, интенсификации катаболизма липидов в печени, и приему ряда медикаментозных средств. Следовательно, поиск приемлемого метода борьбы с гипехолестеринемией является актуальной задачей фармации.

Однако обилие фармакологических средств и методик не решает проблему гиперхолестеринемии. Практика показывает их частичную медикаментозную несостоятельность, значительную длительность приема до наступления эффекта а, следовательно, и высокую стоимость лечения.

Таким образом, исходя из патогенетической концепции формирования недостаточности кровообращения у больных диабетической ангиопатией, нам представляется целесообразным включать в комплекс лечебно-профилактических мероприятий метод плазмафереза, являющийся наиболее оптимальным и эффективным средством удаления атерогенных липидных фракций из циркулирующего сосудистого русла.

Для сравнительной оценки предложенного метода лечения больные диабетической ангиопатией были разделены на две группы.

При их сравнении установлено, что в результате применения метода ДПА наблюдается достоверное снижение уровня общего холестерина на 21%, триглицеридов на 44,7 ЛПНП на 37,7 %,. Вместе с тем уровень ЛПВП вырос на 3 %. Следует обратить внимание, что основное снижение произошло за счёт ЛПНП и триглицеридов, являющимися наиболее опасными фракциями атерогенеза. Вместе с тем, в контрольной группе снижение уровня холестерина произошло на 2,2%, триглицериды уменьшились на 4,8%, липопротеиды низкой плотности на 5,4%.

Таким образом, включённый в комплекс консервативного лечения метод дискретного плазмафереза является достаточно эффективным способом коррекции гиперлипидемии у больных ДА и позволяет нормализовать имеющийся у них дисбаланс липопротеидов.

Состояние уровня ферментемии определяется в организме локализацией и объемом пораженных тканей. Весь энзимный спектр складывается из множества ферментов, повышение концентрации которых указывает на тот или иной деструктивный процесс. Несмотря на обширный ферментативный спектр, имеется возможность достаточно точно интерпретировать результаты исследования и оценивать степень нарушения целостности мембранного аппарата клетки.

Для диагностики нарушений, вызванных ишемией и оценки эффективности метода ДПА, мы исследовали динамику активности внутриклеточных ферментов, отражающих основной спектр энзимных нарушений. Это ферменты креатинкиназа, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа. В результате исследований установлено что снижение уровня креатинкиназы в результате применения плазмафереза у больных ДА произошло на 57,4%, тогда как в контрольной группе лишь 13,8%. Лактатдегидрогеназа снизилась в исследуемой группе на 36,6% в контрольной на 32,1% и хотя результаты отличаются незначительно, в исследуемой группе достоверность различия определяется (р 0,2). А вот результаты лечения разнятся значительно. Рассмотрим изменения в группе пациентов, получивших в процессе лечения курс плазмафереза. В результате наших исследований установлено, что применение эфферентных методов лечения у больных ДА позволяет снизить уровень фибриногена на 31,6%, фактор Виллебранда уменьшился на 39,9%.

Изменились и вязкостные характеристики крови. Произошло достоверное снижение вязкости плазмы на 49,5%. В результате освобождения плазмы от баластных веществ, способствующих формированию синдрома гиперкоагуляции, значительные изменения наступили и в системе тромбоцитарного гемостаза. Спонтанная агрегация тромбоцитов уменьшилась более чем 8 раз.

В контрольной группе так же присутствуют позитивные изменения. Безусловно, медикаментозная терапия так же влияет на состояние гемореологических показателей. Так уровень фибриногена снизился на 4,5%. Фактор Виллебранда уменьшился на 14%. Вязкость плазмы снизилась на 10,2%. На фоне незначительного уменьшения факторов агрегации и адгезии, спонтанная агрегация тромбоцитов снизилась на 62%.

Таким образом, улучшение результатов лечения у больных ДА, при применении ДПА мы связываем со стабилизацией реологических показателей, благодаря эксфузии факторов агрегации и адгезии.

Отмечая значительную эффективность дискретного плазмафереза в коррекции гемореологической недостаточности у больных ДА, нельзя не заметить небольшую группу больных у которых нам не удалось снизить агрегационную активность тромбоцитов. Полученные результаты свидетельствуют, что на фоне значительного снижения уровня фибриногена, достаточного уменьшения активности фактора Виллебранда. уменьшения вязкости плазмы, на 52%, наблюдается незначительное и недостоверное снижение спонтанной агрегации тромбоцитов. В этой группе спонтанная агрегация снизилась лишь на 10,3%.

По нашему мнению, отсутствие положительной гемореологической динамики в этой группе пациентов может быть объяснено двумя причинами. Во-первых, на фоне выраженной ишемии имеются значительные функциональные изменения самих тромбоцитов. Можно предположить, что они требуют индивидуального медикаментозного подхода. Вторая причина, находится в состоянии других органов и систем.

Присутствие значительных тромбоцитарных нарушений, не поддающихся воздействию традиционной медикаментозной терапии и дискретного плазмафереза, заставляют применять относительно новый способ коррекции гемореологической недостаточности, такой как экстракорпоральная тромболейкосупрессия. Предложенный метод, позволяет воздействовать на форменные элементы крови в концентрации значительно превышающей традиционно терапевтическую.

Следует указать, что в основном лечение методом тромболейкосупрессии проводилось у больных при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и дискретного плазмафереза. В ряде случаев, при наличии тяжелой ишемии, значительных гемореологических нарушений, выраженного болевого синдрома, пациентам сразу применялся метод экстракорпоральной ТЛС, не испытывая действенность медикаментозной терапии.

Нами изучено изменение гемореологических показателей у больных диабетической ангиопатией в результате применения метода экстракорпоральной тромболейкосупрессии в сравнении с контрольной группой. Контрольную группу составили пациенты с недостаточным терапевтическим эффектом ДПА. Ряд пациентов из этой группы после прохождения экстракорпоральной ТЛС, составил пул исследуемой группы.

Ознакомьтесь так же:  Пингвекула у ребенка лечение

Как следует из представленных данных, в результате применения метода ТЛС у больных диабетической ангиопатией наблюдается значительное снижение факторов агрегации и адгезии. Так уровень фибриногена, уменьшился на 40%, фактор Виллебранда снизился на 39%, вязкость плазмы в результате эфферентной процедуры снизилась на 52%. В результате воздействия медикаментозных средств непосредственно на форменные элементы крови, спонтанная агрегация тромбоцитов снизилась в 9 раз. В контрольной группе, как уже указывалось выше, на фоне достаточного снижения инициаторов агрегации: фибриногена на 36%, фактора Виллебранда на 43%, вязкости плазмы на 52% снижение спонтанной агрегации тромбоцитов было незначительным и составило 10,3%. Следовательно, воздействие на форменные элементы крови лекарственными средствами в высоких концентрациях позволяет устранять спонтанную агрегацию тромбоцитов, вероятно за счет повышения внутриклеточного цАМФ, снижения уровня кальция и блокады внутриклеточных кальциевых каналов.

Таким образом, применение экстракорпоральной тромболейкосупрессии у больных диабетической ангиопатией является патогенетически обоснованным и действенным средством коррекции гемореологической недостаточности, когда возможности медикаментозной терапии и другие методы эфферентного воздействия были исчерпаны.

Значительный интерес представляет динамика гликемии при применении эфферентных методов лечения у больных ДА.

Для оценки влияния экстракорпоральной терапии на состояние углеводного обмена, мы осуществляли контроль уровня гликемии в тощаковой порции перед началом лечения и перед выпиской, а так же до и после эфферентной процедуры. Учитывая отсутствие достоверности различий, мы объединили в одну группу всех больных и тех, кто прошел курс плазмафереза и пациентов после экстракорпоральной тромболейкосупрессии.

В процессе исследования мы наблюдали определенное влияние плазмафереза на состояние углеводного обмена. Так в результате реализации метода наблюдается достаточно значительное снижение уровня глюкозы на 32%.

Тем не менее, достоверность различия получена не была из большого разброса результатов и соответственно большой ошибки средней арифметической. Мы выбрали из 18 обследуемых больных те результаты, в которых наблюдалось значительное снижение уровня глюкозы крови. Их составило 9 человек (50%). Тогда мы получили следующие результаты: исходный уровень глюкозы 11,3±2,4ммоль\л, после эфферентной процедуры он составил 6,2±1,3. После статистической обработки в этой группе пациентов установлена достаточно значительная тенденция к снижению (р<0,1).

Таким образом, процедура плазмафереза оказывает определенное влияние на состояние гликемии.

Обдумывая механизм данного снижения, мы предполагаем, что оно наступает в результате чисто механического удаления глюкозы из крови и возможно вследствии усиления метаболизма под действием катехоламинов, появляющихся в ответ на забор крови. Эти изменения были кратковременны, о чем свидетельствуют следующие исследования.

Анализируя динамику уровня гликемии в процессе лечения, мы не обнаружили существенных изменений. Так снижение глюкозы произошло с 8,1ммоль\л до 7,2ммоль\л, что составило 11% при полном отсутствии достоверности различия. Попытка сформировать группы, как это было в первом случае, оказались безуспешными. Следовательно, эфферентные методы лечения, применяемые у больных сахарным диабетом, существенного влияния на состояния углеводного обмена не отбывают.

Таким образом, применение в комплексе консервативной терапии больных диабетической ангиопатией эфферентных методов лечения позволяет максимально эффективно бороться с нарушением липидного обмена, синдромом гиперферментемии и проявлениями гемореологической недостаточности. Вместе с тем, эксфузия факторов проагрегационной настроенности улучшает настоящий результат и повышает продолжительность гемореологической ремиссии.

Любое лечение, у больных тромбооблитерирующими заболеваниями, будь то хирургическое или консервативное, имеет целью улучшение метаболизма за счет повышения эффективности доставки субстратов окисления и кислорода, в зону регионарной ишемии. Определенно наиболее веским критерием тяжести окклюзионно-стенотического поражения и эффективности лечебного воздействия является состояние кислородной задолженности и интенсивности окислительно-восстановительных процессов. Для реализации поставленной задачи по нашему мнению оптимальным представляется использование транскутанной полярографии. Большое значение в предложенном методе исследования имеет достаточная простота и что наиболее важно — отсутствие инвазивности вмешательства.

По нашим данным уровень парциального напряжения кислорода у больных диабетической ангиопатией, при II стадии ишемии составляет 56,0мм.рт.ст., в этом случае снижение составило 21,5%. При третьей стадии ишемии изменения более глубокие, парциальное напряжение составляет 33,4мм.рт.ст., т.е. уменьшение составило 53,2%.

После уточнения степени кислородной недостаточности при различных стадиях ишемии, представляется реальным оценить эффективность эфферентной терапии в сравнении с традиционным консервативным лечением. Поскольку наиболее значительные нарушения наблюдаются у больных при тяжелых формах окклюзии, решено для оценки влияния эфферентного лечения на состояние парциального напряжение кислорода, исследовать в основной и контрольной группах пациентов с III стадией ишемии.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу о значительной эффективности медикаментозной терапии. Используя антифосфодиэстеразные препараты, антагонисты кальция, инфузионную терапию удается значительно увеличить парциальное давление.

Так напряжение кислорода в этой группе пациентов возросло на 38,1%. Проведя статистическую обработку представленных данных, мы обнаружили достаточно уверенную тенденцию (р<0,2). Однако в группе больных прошедших курс эфферентного лечения, парциальное давление возросло на 71,3%. При статистической обработке установлена достоверность различия (р<0,05).

Таким образом, включение в комплекс консервативной терапии больных диабетической ангиопатией с III стадией ишемии, эфферентных методов позволяет повысить эффективность доставки кислорода в сравнении с медикаментозным лечением на 33,2%.

Мы так же провели исследования отражающие динамику рОг при кислородной нагрузке у больных диабетической ангиопатией, в зависимости от стадии ишемии. Анализ результатов показал, что величина подъёма рОг определяется стадией заболевания.

Действительно, чем выраженнее ишемия, тем меньше увеличение парциального напряжения кислорода к исходному состоянию. Подобная закономерность прослеживается и при анализе данных времени I и II латентных периодов. По мере возрастания стадии ишемии определяется увеличение продолжительности времени I латентного периода, что отражает более высокую кислородную задолженность. Увеличение продолжительности II латентного периода — свидетельствует о снижении интенсивности окислительно — восстановительных процессов. Так при II стадии удлинение I ЛП наблюдается в среднем на 98,6%, а при III уже на 157,1%. Второй латентный период соответственно удлиняется при II стадии на 84,0%, а при III на 170,6%.

Представленные результаты указывают на взаимосвязь кислородной задолженности и активности метаболизма со стадией ишемии. Можно предположить, что динамика латентных периодов будет различаться в зависимости от способа лечения. Поэтому ниже, мы рассмотрим влияние эфферентных методов лечения на состояние кислородной задолженности и активность окислительно-восстановительного процесса у больных диабетической ангиопатией в сравнении с контрольной группой.

Полученные в результате исследования данные свидетельствуют, что применение эфферентной терапии у больных диабетической ангиопатией уменьшает продолжительности I и II латентных периодов. При II стадии продолжительность I ЛП уменьшилась на 50,1%, соответственно II ЛП на 45,3%. Поскольку при III стадии ишемии метаболические нарушения выражены в большей степени, понятно и увеличение времени латентных периодов в сравнении с другими группами.

При использование эфферентной терапии, у больных ДА с III стадией ишемии, наблюдается снижение продолжительности I ЛП на 51%. Уменьшение длительности II ЛП в этой группе пациентов произошло на

Следовательно, традиционная медикаментозная терапия и эфферентное лечение оказывают достаточно эффективное позитивное влияние на глубину ишемических нарушений. Между тем использование экстракорпоральных методов значительно повышает действенность проводимого лечения. В результате применения дискретного плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессии нам удалось уменьшить кислородную задолженность и увеличить активность окислительно-восстановительных процессов более чем на 20%.

Таким образом, применение эфферентных методов в комплексе консервативного лечения диабетической ангиопатии представляет собой эффективный механизм устранения ишемических проявлений и является действенным средством, повышающим качество проводимого лечения.

Далее рассмотрим исследования, отражающие клиническую эффективность плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессии в сравнении с традиционной медикаментозной терапией по ряду наиболее простых клинико-функциональных параметров. Это симптомы зябкости нижних конечностей, перемежающейся хромоты и болей в покое, характерные лишь для третьей стадии ишемии.

Анализируя полученные данные, мы обратили внимание, что эффективность проведенного лечения снижается по мере возрастания тяжести ишемии. Подобный результат был получен как в контрольной, так и в исследуемой группах.

Полученные в результате исследования данные показывают, что при использовании эфферентной терапии у больных диабетической ангиопатией хороший результат имел место у большего количества пациентов, чем у больных после медикаментозного лечения. Между тем удовлетворительный эффект был отмечен больше в контроле. Такое следствие естественно, поскольку хороший результат преобладает у пациентов прошедших курс эфферентного лечения. В исследуемой группе хороший результат при перемежающейся хромоте составил 56%, боли в покое устранены у 64% больных, зябкость нижних конечностей прошла у 44% пациентов. В группе после медикаментозного лечения, соответственно 10,5%, 15,8%, 15,8%. Недостаточная эффективность терапии в контрольной группе отмечают больные с перемежающейся хромотой в 42% случаев, боли в покое 47%, зябкость нижних конечностей сохранилась у 21% пациентов. В исследуемой группе низкая результативность лечения была отмечена соответственно 5,6%, 5,6% и 16,7% пациентов. Близкий результат проявился при сравнении групп по симптому «зябкость нижних конечностей» (21% и 16,7%). Определенно, данное клиническое проявление достаточно субъективно, перемежающаяся хромота и боли в покое дают отчетливый функциональный дискомфорт. Зябкость нижних конечностей выраженных страданий не доставляет и зависит от климатических условий, сезона и соответствия этому обуви. Думается у больных с III стадией ишемии, указанный симптом устранить полностью не представляется возможным. Больные в какой-то мере завышают процент положительных результатов по данному симптому, как в исследуемой, так и в контрольной группе.

Таким образом, при анализе наиболее распространённых клинических симптомов, установлено, что в группе пациентов прошедших курс эфферентной терапии эффективность лечения в зависимости от клинических проявлений возросла на 25-50%.

Вместе с тем нами определена четкая тенденция увеличения продолжительности периода клинической ремиссии в группе пациентов прошедших курс эфферентной терапии. Действительно, если в контрольной группе при II стадии ишемии продолжительность ремиссии в срок 3-6 месяцев составляет 35,7%, то в исследуемой лишь 13,5%. К сроку от 6 до 12 месяцев результаты несколько выравниваются и составляют в контрольной группе 50%, а в исследуемой 45,5%. Однако к более поздним срокам, от 12 до 18 месяцев, определилось четкое преимущество эфферентного лечения, если в контроле лишь 14,3% больных имели ремиссию такой продолжительности, то в исследуемой группе 41%. При анализе результатов исследования, у больных с III стадией ишемии наблюдается аналогичная картина. В контрольной группе продолжительность ремиссии сроком 3-6 месяцев наблюдалась у 66,7%, от 6 до 12 месяцев ремиссия наступила у 33,3% больных. Более 12 месяцев в этой группе пациентов ремиссии не было. У больных прошедших курс эфферентной терапии продолжительность периода клинической ремиссии сроком от 3 до 6 месяцев наблюдалась у 31,3%, от 6 до 12 месяцев у 50% и даже 18,7% пациентов продолжительность ремиссии составила более одного года.

Проведенный анализ показал не только преимущество эфферентной терапии, но и помог установить сроки повторного экстракорпорального лечения. Из него стало ясно, что повторный курс во многом определяется стадией ишемии. При II стадии необходимо проводить терапию один раз в год, а при третьей раз в 6 месяцев.

В ряде случаев, мы осуществляли попытки применять эфферентные способы лечения у больных с открытыми трофическими нарушениями. Наличие язвенно-некротических изменений, не очень значительных по площади, на нижних конечностях не является противопоказанием к применению эфферентных методик. Нами установлено, что экстракорпоральные методы в значительной мере улучшают микроциркуляторный кровоток и как следствие этого уменьшение площади некротического дефекта. Действительно, эти пациенты отмечали и уменьшение болевого синдрома и увеличение дистанции без болевой ходьбы, наблюдалось появление свежих грануляций и улучшение общего самочувствия. Из 7 больных исследуемой группы у четверых нам удалось закрыть язвенно-некротические дефекты, к сожалению не очень большой площади. В контрольной группе при применении традиционной консервативной терапии из 12 больных у 5 пациентов удалось ликвидировать некротический дефект. Площадь и глубина язв, что в исследуемой группе, что контрольной были достаточно схожи. Следовательно в первом случае положительный эффект наблюдался в 57% случаев, во втором у 42% пациентов. Несмотря на то, что эти исследования проводились на небольшом количестве больных, разница в 15% достаточно убедительно указывает на значительную тенденцию эффективности предложенной схемы лечения. Применение эфферентного лечения у больных с четвертой стадией заболевания существенного эффекта не дал. Между тем, в ряде случаев, уровень ампутации после проведенного лечения были выбраны ниже коленного сустава и раны заживали первичным натяжением. Хотя данные наблюдения носит больше предположительный характер. Но по нашим и литературным данным эффективность медикаментозного лечения в этой группе пациентов достаточно низкая. Чаще всего при значительных трофических нарушениях, таким пациентам выполняется ампутация и чаще на уровне бедра.

Тем не менее, отсутствие влияния на язвенно-некротические нарушения при тяжелых формах ишемии не должно являться препятствием для использования эфферентных методов у больных диабетической ангиопатией. Каждый метод имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки и разрабатывается для определенной группы пациентов. В нашем случае это больные со II и III стадией ишемии. Четвертая стадия требует пристального изучения и возможно она является темой нашего дальнейшего научного исследования.

Таким образом, применение дискретного плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессии, у больных диабетической ангиопатией, со II и III стадией ишемии, является эффективным средством улучшения клинико-функциональных параметров, их использование позволяет пролонгировать период клинической ремиссии при II стадии ишемии с 6 — 12 до 12 — 18 месяцев, а при ишемии III с 3 — 6 до 6 — 12 месяцев.

Заключая вышесказанное хочется еще раз подчеркнуть, что эфферентная терапия является мощным инструментом коррекции основных патогенетических механизмов вызывающих ангиопатию. Нельзя относиться к ней как к панацеи, скорее это паллиативная возможность, однако отсутствие радикализма нисколько не умаляет ее достоинства. Если мы не в состоянии увеличить просвет сосуда, то единственным способом помочь больному является улучшение текучести крови. Никакой другой метод не может лучше справиться с этой задачей. Включение экстракорпоральных методов в комплекс консервативной терапии позволяет в значительной мере оптимизировать всю идеологию лечения. Ведь никакая медикаментозная терапия не в состоянии с такой скоростью и эффективностью снизить концентрацию веществ прокоагулянтной настроенности, никакой другой способ не имеет возможности с такой силой воздействовать на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Все это позволяет эфферентному лечению занять свою лечебную нишу в семействе методов коррекции окклюзионно-стенотических нарушений.