Туберкулез период инкубации

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Особенности клинического течения туберкулеза, осложненного смешанной инфекцией

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клинического течения туберкулеза, осложненного смешанной инфекцией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза

Иа праиах рукописи

УДК: 616.24—002.5—036.13 + 616.24—616—036

ТИХОМИРОВ Владимир Яковлевич

Особенности клинического течения туберкулеза, осложненного смешанной инфекцией

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена па базе Центрального НИН туберкулеза МЗ СССР (директор — академик АМН СССР А. Г. Хоменко)

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук В. И. Чуканов Доктор медицинских^наук, профессор Е. Ф. Чернушенко Доктор медицинских наук А. Б. Инсанов

Ведущее учреждение — Ленинградский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии МЗ РСФСР

Защита состоится «,__»_____1989 Iода

в « » часов на заседании специализированного совета (Д.074.29.01) при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза МЗ СССР.

Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ МЗ СССР.

0,017 в среднем, а также подавлялась способность к выработке ан-

тител к микобактериям — средний титр содержания специфических гемагглютининов в сыворотке крови составил 3,5±0,08 т.е. даже ниже общепринятого диагаостического уровня для туберкулезной инфекции.

Антитела к бактериальной микрофлоре при осложненном смешанной инфекцией течении хронического деструктивного туберкулеза легких выявлялись на уровне в среднем 4,3±0,6 к группе стрептококков и 4,8^р,9 к группе стафилококков, .причем у части больных этой группы отмечалась сенсибилизация к 2 или дазе 3 бактериальным антигенам.

Менее глубокие поражения иммунной системы выявлялись у больных туберкулезсм, неослояненным смешанной инфекцией. Так, снижение числа Т-^лимфоцитов происходило-в среднем до 4X,4±I,G%, из них «активные» клетки составили 23,в±1,3%. В меньшей степени подавлялась пролиферативная активность Т-%лимфоцитов — бластоб-разование с ФГА у больных сохранялось на уровне 35,4^1,7$.

Течение неосложненного туберкулеза не сопровождалось подавлением системы гуморального иммунитета. Практически на нормальном уровне у этих больных отмечалось содержание В-лим$оцитов 17,8±0,955 в среднем, а также количество иммунных глобулинов.

В меньшей степени у больных отмечалось подавление противотуберкулезного иммунитета (PET о FP® ЕШ с РТФ 0,62* 0,018%) и достоверно более’высоким оказался уровень противотуберкулезных антител. Антитела к бактериальной флоре у больных этой группы практически йе-выявлялись.

В связи с тем, что исследование эффективности химиотерапии выявило болыцую терапевтическую активность комбинаций химио-препаратов с включением рифампицина при туберкулезе, осложнен-

ном смешанной инфекцией, анализ динамики иммунологических показателей у больных этой группы в зависимости от использованных схем лечения проводился раздельно: у 60 больных, получавших рифампицин (первая А груша) и у 48 больных, получавших этам-бутол (первая Б группа). Поскольку при неосложненном течении заболевания применение в комбинациях рифампицина не оказывало заметного влияния на частоту заживления каверн, анализ динами-, ки иммунологических показателей проводился у 54 больных этой группы вне зависимости от наличия рифампицина в комбинациях хи-миопрепаратов, использованных в лечении больных.

Исследование наблюдаемых больных хроническим деструктивным туберкулезом в динамике показало, что применение рифампицина в комбинациях химиопрепаратов при туберкулезе, осложненном смешанной инфекции способствовало почти двукратному увеличению содержания Т-лимфоцитов в периферической крови больных до 55$ в среднем в сравнении с увеличением этого-показателя в 1,3 раза — до 36,1$ в группе с использованием этамбутола, причем пик нарастания Т-клеток у больных первой А группы выявлялся уже после 2 месяцев лечения, тогда как в первой Б группе больных относительное нарастание показателя выявлялось лишь после 6-8 месяцев проведения специфической химиотерапии. Как исходные, так и в последующие сроки наблюдения, более высокие показатели содержания Т-лимфоцитов определялись при неосложненном течении заболевания.

Содержание «активных» клеток Т-лимфоцитарной популяции (АРОК) возрастало в 2,7 раза до 37,4$ в первой А группе в сравнении с увеличением в 1,6 раза до 23,1$ в первой Б группе и,также, пик нарастания этого показателя у больных,получавших рифампицин,

отмечался на 4 месяца раньше. Наивысшие показатели содержания А-РОК за время наблюдения выявлялись при хроническом деструктивном туберкулезе, неосложненным смешанной инфекцией. Таким образом, использование рифампицина в комбинациях химиопрепара-тов приводило к нормализации количественных показателей системы клеточного иммунитета у больных туберкулезом, осложненным смешанной инфекцией.

Физиологическая активность Т-лимфоцитов к пролиферации под действием ФГАкty больных осложненным туберкулезом,получавших рифампицин возрастала за время наблюдения в 2,2 pesa до 56,1% в среднем и лишь в I,3t рйзадо 32,6$ в группе осложненного туберкулеза с использованием этамбутола, причем выраженное нарастание пролиферативной активности у больных первой А группы выявлялось уже в течение первых 4 месяцев лечения, тогда как в первой Б группе больных весьма относительное нарастание бластообразования отмечалось лишь после 8 месяцев проведения химиотерапии. Следовательно, и этот показатель приходил к норме у больных осложненным туберкулезом, получавших в комбинациях рифампицин.

Количество В-лимфоцитов в периферической крови у лиц первой А группы увеличивалось после 4 месяцев лечения до 16,6%, сохранялось на этом уровне после 6 месяцев лечения и снижалось до 14,5% через 8 месяцев лечения, в первой Б группе за время наблюдения больных отмечалось незначительное статистически достоверно менее выраженное повышение содержания В-клеток до 13,8% в среднем. При туберкулезе, неосложненном на фоне проведения специфической химиотерапии происходило постепенное снижение уровня содержания В-лимфоцитов.

Количественное содержание иммунных глобулинов А,М,*а у больных, получавших рифампицин при осложненном туберкулезе значительно нарастало через 2-4 месяца лечения и снижалось к 8 месяцу химиотерапии. Обратная динамика.количественных показателей содержания иммуноглобулинов отмечалась в группе осложненного туберкулеза с использованием зтамбутола, уменьшение количества иммуноглобулинов в первые £ месяца лечения и повышение их содержания через б и 8 месяцев химиотерапии. При неосложненном течении туберкулеза уровень содержания иммуноглобулинов А,Ы,*У на фоне проведения специфической химиотерапии снижался.

Таким образом, использование в комбинациях препаратов ри-фампицина и применение антибиотиков широкого спектра действия у больных туберкулезом,осложненным смешанной инфекцией, сопровождавшееся уменьшением микобактериальной популяции и подавлением патогенной микрофлоры, приводило не только к восстановлению системы клеточного иммунитета, но и к нормализации системы гуморального иммунитета, при атом на более ранних этапах лечения (в течение первых 4 месяцев). Снижение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови после 6-8 месяцев лечения, очевидно связано с уменьшением антигенной нагрузки у больных.

Подобным эффектом не обладало использованием в качестве основного препарата зтамбутола при туберкулезе, осложненном смешанной инфекцией.’ У этих больных отмечалось лишь частичное восстановление резистентности организма на поздних этапах лечения.

Напряженность противотуберкулезного иммунитета (по данным РБТ с РЫ>) интенсивно повышалась у больных, получавших рифампи-цин в комбинациях химиопрепаратов при осложненном туберкулезе -увеличение специфического бластообразования до 8,2% и до 5,2%

у больных, получавших этамбутол в комбинациях. Наибольшая про-лиферативная активность лимфоцитов под действием FED выявлялась при неосложненном течении процесса.

Показатели реакции торможейия миграции с EPJ) значительно повышались в течение первых 4 месяцев лечения в первой А группе больных, а к 6-му месяцу лечения у этих больных выявлялась норлализация индексов миграции, тогда как в первой Б группе в течение первых 4 месяцев лечения показатели РТМ с FPD практически не повышались, а через 6 и 8 месяцев лечения незначительно нарастали до 0,69 и 0,78 в среднем соответственно. В группе туберкулеза, неосложненного смешанной инфекцией, нормализация средних индексов миграции отмечалась через 4 месяца лечения.

Титры специфических гемагглютининов статистически достоверно больше повышались у больных первой А группы в сравнении с первой Б группой больных, наивысшие титры противотуберкулезных антител выявлялись при неосложненном точении процесса, однако после 4 месяцев лечения разница в количественных содержаниях антител к микобактериям между этими больными и больными основной группы не была статистически достоверной.

Антитела к бактериальным антигенам у лиц первой А группы нарастали в 1,5 и 2,0 раза выше исходного уровня после двух месяцев лечения и снижались к 8-му месяцу лечения, в первой Б группе антитела к бактериальной флоре во все ороки исследования определялись практически.на одинаковом уровне, а при туберкулезе, неосложненном смешанной инфекцией антитела к неспецифической микрофлоре в диагностических титрах не выявлялись.

Следовательно, восстановление иммунологической реактивное-

ти организма, отмечавшееся у больных туберкулезом, осложненным смешанной инфекцией, получавших в комбинациях химиопрепаратов рифампицин, приводило и к повышению у них напряженности противотуберкулезного иммунитета. У этих больных происходила также активация синтеза антител к патогенной микрофлоре. В меньшей степени подобный эффект выявлялся у больных осложненным туберкулезом в лечении которых применялись комбинации химиопрепаратов с включением этамбутола.

Ознакомьтесь так же:  Антитела к краснухи igg положительный

С целью изучения характера морфологических изменений, сопровождающих течение туберкулеза, осложненного смешанной инфекцией, нами было проведено экспериментальное исследование с моделированием смешанного заболевания у животных.

В опытах использовались 80 беспородных морских свинок, разделенных на 2 группы: I — животные, которым на 30-й день после заражения туберкулезом в легкое была введена смешанная культура бактерий, состоящая из »Г&^Лу^«»*»«-cuc aureus по 5 млн микробных тел каждого и 2 — животные, зараженные только туберкулезом (контроль).

При проведении эксперимента были исследованы состояние микобактериальной и бактериальной популяции и выраженность иммунных реакций у животных.

Проведенное исследование показало, что присоединение неспецифической инфекции при туберкулезе сопровождается выраженной активацией микобактериальной популяции — повышением способности к размножению II. tccSAtcu-lost*^ и ускорением скорости их роста. Так, у животных группы со смешанной инфекцией появление роста микобактерий на питательных средах зафиксировано уже на 10-й день после посева, твгда как в контрольной группе животных

рост микобактерий выявлялся лишь на 20-й день после посева, при этой количество высеваемых колоний у животных контрольной группы было статистически достоверно меньший — 1,6+0,5 по сравнению с 6,0+1,8 в группе со смётанной инфекцией. Количественное определение микобактерий высеваемых из легочной ткани, проведенное на 38, 45,52 дни после заражения животных. М. выявило дальнейшее еще более обильное поражение микобактериями легких животных группы со смешанной инфекцией, у которых на 52-й день после заражения количество высеваемых колоний составило 96,5+8,2, а у животных контрольной группы в этот же срок, пора-женность легких У. была в 15 раз меньшей — 6,4+2,2.

Течение смешанного воспалительного процесса характеризовалось более глубоким подавлением физиологического состояния клеточного иммунитета; так количество властных клеток в культурах с ФГА на 38-й день после заражения М. у животных

групп смешанной инфекцией составило 26,9+1,8 со снижением к 52 дню после заражения до 16,5+1,9, тогда как в группе контрольных животных количество бластных клеток в культурах с ФГА, было статистически достоверно большим, а тенденция к их уменьшению менее выраженной, составив в эти хе сроки 32,3+2,0 и 26,6+2,1 соответственно.

Присоединение неспецифичёской инфекции у зараженных туберкулезом животных сопровождалось выраженным угнетением состояния противотуберкулезного иммунитета. Так, показатели реакции бласт-трансформации лимфоцитов с РР1> у животных группы со смешанной инфекцией составили на 38-й и 52-й день после заражения М.^А’*-си/ол/с 3»7±0»5 и 1,9+0,7 соответственно, тогда как в группе контрольных животных, в эти хе сроки способность лимфоцитов к

трансформации в бластные клетки над действием ЕРД) была более выраженной и определялась на статистически достоверно более высоком уровне — 4,6±0,8 и 3,7±1,0 соответственно. Более благоприятное течение туберкулезного процесса в группе контрольных животных выявлено и при определении состояния гуморального иммунитета — антитела к М. ¿иЛе/-, так на 38-Й и 52-й день после заражения туберкулезом у животных этой группы средние титры сывороточных гемагглютининов составили 9,4±р,8 и 8,0±, 1,1, тогда как в груше животных со смешанной инфекцией определялось выраженное угнетение антитёлообразования к микобактериям — средние титры.антител составили 5,5^0,6 и 3,9±р,6 соответственно.

Антитела к стрепто- и стафилококкам у животных со смешанной инфекцией выявлялись на 3-й день ее течения на уровне 3,2^ 0,5 и 4,1±0,4 соответственно. К 8-аду дню смешанной инфекции отмечалось нарастание антител до уровней 4,3±0,8 к А>лк»»^ -/)ЛСС пгае и 5,0±.0,6 кЛб’ун^’осмеж и сниже-

ние этих уровней в последующие сроки исследования. Антитела к бактериальной флоре у животных контрольной группы не выявлялись.

Морфологическое исследование, проведенное к моменту внутри-легочного заражения морских свинок смесью £(гуьА>еосеиЛ Гпот’ач и ^схрАу/ососеиз (30-й день после заражения

микобактериями туберкулеза) показало выраженную картину туберкулезного воспаления. В селезенке на фоне значительной пролиферации клеток РЭС обнаруживалось множество крупных эпителиоидно-клеточных бугорков с единичными гигантскими клетками типа Пиро-гова-Лангганса и мелкими участками некробиоза в центре; лимфоид-ные фолликулы’многочисленны, крупные, в Т- и В-защисимых зонах

появились митотически делящиеся клетки. Синусы были заполнены лимфоидными элементами.

В печени отмечалась пролиферация и набухание эндотелиоци-тов, .обнаруживались и первые мелкие продуктивные бугорки. В легких воздушность ткани незначительно снизилась вследствие утолщения межальвеолярных перегородок за счет пролиферации гистиоцитов и инфильтрации их макрофагальными элементами. Обнаруживались немногочисленные отграниченные эпителиоидноклеточные бугорки, некоторые с некробиозом в центре.

Через 3 дня после введения в правое легкое смеси неспецифической микрофлоры морфологическая картина резко изменилась. Наблюдалась обширная зона пневмонии и участки кровоизлияния в месте введения. Среди эпителиоидноклеточных и гистиоцитарных скоплений появилось множество нейтрофильных лейкоцитов, которые также располагались в просвете альвеол и бронхов. Специфическое воспаление было окружено обширной зоной неспецифического процесса. Просветы бронхов в зоне воспаления были расширенными, стенки их отечны, инфильтрированы клеточными элементами, в эпителии обнаруживались многочисленные бокаловидные клетки.

В отделении от зоны пневмонии и в противоположном легком также наблюдались полнокровие сосудов, отек ткани, диапедезные кровоизлияния.

На 8 день после введения в легкое смеси стафилококка и стрептококка (38-й день после заражения микобактериями туберкулеза) участки пневмонии были представлены массой распадающихся нейтрофилов в центре, окруденные лимфоидным валом. Наблюдалось распространение специфического процесса по ходу лимфатических путей, где формировался продуктивный лимфангоит., Легочная ткань

в разных участках и ткань по периферии специфических очагов специфического воспаления были обильно инфильтрированы лимфоцитами и лейкоцитами. Плевра резко утолщена, отечна с фибрином на поверхности.

У контрольных животных в этот же срок наблюдения в легких обнаруживались бугорки и очажки, расположенные на фоне воздушной альвеолярной ткани.

На 15 день после внутрилегочного введения бактериальной смеси (45-й день после заражения туберкулезом) очаги пневмонии в легких по величине нарастали, в зоне специфического воспаления сохранялась значительная,инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, расширились участки некробиоза в центре специфических очагов.

В селезенке и печени увеличилось число эпителиоидноклеточ-ных очагов, в центре их нарастал некробиоз.

У контрольных животных также нарастали воспалительные туберкулезные изменения в легких, печени и селезенке. Однако, у опытных морских свинок поражение было более обширным, с большим эксудативно-некротическим компонентом.

На 22 сутки после заражения смешанной микрофлорой (52-й день после заражения микобактериями туберкулеза) специфические очаги в легких стали еще более крупными, многочисленными и сливающимися по сравнению с предыдущим сроком, а также по сравнению с контролем. За счет туберкулезных очагов и инфильтрации межальвеолярных перегородок еще в большей, степени снизилась воздушность легочной ткани. Морфологическая картина специфического воспаления напоминала претерминальную стадию заболевания морских свинок. Крупные очаги были с обширным некробиозом и распа-

дом нейтрофилов, ткань обеднена лимфоцитами. Признаки неспецифической эксудативной пневмонии сопровождались появлением отдельных рубцов и склеротических полей.

В селезенке наблюдались обширные эпителиоидноклеточные поля и крупные очаги казеоза, ограниченные фиброзным валом. Лим-фоидная ткань сохранялась в виде отдельных островков и единичных фолликулов.

В печени на фоне резко выраженной белковой дистрофии ге-патоцитов обнаруживалось множество сливных продуктивных очагов и участков казеозного некроза.

В легких контрольных животных туберкулезных очагов было гораздо меньше. Реакция в них преимущественно продуктивная, с большим количеством распадающихся нейтрофилов в участках некробиоза.

Таким образом, сопутствующая бактериальная инфекция способствовала увеличению объема специфических поражений органов и бурному прогрессированию туберкулезного процесса, приводящего к ускорению гибели животных.

1. По характеру клинического течения больных хроническим деструктивным туберкулезом можно разделить на 2 группы: I -больные с осложненным смешанной инфекцией течением заболевания (такое течение туберкулезного процесса наблюдалось нами у 62,9% больных), П — больные с неосложненныи смешанной инфекцией течением туберкулеза (37,1%).

2. Осложненное смешанной инфекцией течение туберкулеза чаще выявляется у лиц старше 50 лет, с длительностью заболевания (с момента выявления туберкулеза) свыше 10 лет^ течение сме-

шанного процесса сопрововдается более неблагоприятным характером туберкулеза у больных с частыми неоднократными обострениями заболевания.

3. Для осложненного смешанной инфекцией туберкулеза характерно наличие и длительное сохранение выраженных симптомов интоксикации, кашля с обильным (свыше 50 мл в сутки) выделением слизисто-гнойной мокроты и катаральных явлений в легких,

при этом клинические проявления заболевания, в определенной степени, обусловлены видом патогенной микрофлоры, выявляемой у больных.

4. Рентгенологическими признаками осложненного смешанной инфекцией течения туберкулеза являются обширная (свыше доли легкого) распространенность фиброзно-склеротических изменений наличие цирроза и эмфиземы в легких за счет большей частоты выявления воспалительных изменений.

5. Лабораторными данными, -свидетельствующими об осложненном смешанной инфекцией течении туберкулеза являются наличие и ■ дательное сохранение гематологических сдвигов в виде умеренного лейкоцитоза, сдвига влево в формуле лейкоцитов, зшмфопении

Ознакомьтесь так же:  Как лечить хронический гонорею

и увеличенной скорости оседания эритроцитов; в мокроте больных отмечается обильное выделение смешанной микрофлоры, а в сыворотке крови определяются антитела к патогенным микроорганизмам у большинства — 92,6$ больных в виде полисенсибилизации, при этом антитела к группе стрептококков выявлялись у 85,1$ больных, у 1/2 больных к группе стафилококков и у 1/3 больных к грамотри-цательным бактериям.

6. Присоединение смешанной инфекции утяжеляет течение туберкулеза у больных, при »том у них чаще отмечается выделение

микобактерий (у 81,4% больных) и, особенно, массивное бактерио-выделение (у 82,2% бактериовыделителей), чаще определяются рентгенологические признаки активности процесса в виде свежих очагов диссеминации (у 71% больных) и инфильтративных изменений (у 43,3% больных).

7. Течение осложненного смешанной инфекцией туберкулеза характеризуется низкой эффективностью химиотерапии у больных так заживление каверн происходит лишь у 10,6% больных, а прекращение выделения микобактерий у 49,7% бактериовыделителей, у большинства больных с сохранением выделения микобактерий отмечается обильное выделение микобактерий и смешанной микрофлоры, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия.

8. Включение рифампицина в комбинации химиопрепаратов значительно повышает эффективность лечения больных осложненным смешанной инфекцией туберкулезом: заживление каверн происходит у 18,4% больных, прекращение бактериовыделения у 65%, при этом происходит выраженное подавление выделения смешанной микрофлоры.

9. Иммунологический статус больных туберкулезом, осложненным смешанной инфекцией характеризуется выраженным падением содержания Т-лимфоцитов (до 27,8+1,2%), с уменьшением числа «активных» клеток (до 13,9+0,8%) и подавлением пролиферации Т-кле-ток (бластобразование с ФГА — 24,9+1,3%); выявляется уменьшение числа В-лимфоцитов (до 11,2+0,6%) и относительное снижение синтеза иммуноглобулина^ (до 15,682+0,468 г/л), повышение иммуноглобулина Ы (до 1,420+0,036 г/л) и иммунного глобулина А (до 3,375+0,086 г/л), при этом у больных происходит резкое снижение напряженности противотуберкулезного иммунитета (бластооб-разование с РР2>- 1,5+0,2%, индексы торможения миграции лейко-

цитов с РРЛ>- 0,52±0,0Г7.

10. Использование рифампицина в комбинациях химиопрепара-тов при лечении больных осложненным смешанной инфекцией туберкулезом, а также применение антибиотиков широкого спектра действия при обострениях смешанной инфекции приводит к возрастанию частоты восстановления иммунологической реактивности организма у больных и повышает эффект лечения.

11. По данным экспериментальных исследований установлено, что наличие смешанного процесса способствует увеличению объема специфических поражений, нарастанию числа и размеров очагов, появлению тенденции к слиянию очагов и раннему образованию в’ них обширного некробиоза, а также разрушению лимфоидной ткани иммунокошетентных органов и приводящих к прогрессированию туберкулеза, и, следовательно, отмечавшаяся у больных осложненным смешанной инфекцией туберкулезом большая выраженность клинических симптомов в значительной мере обусловлена высокой степенью активности туберкулезного процесса.

Диагностика и лечение смешанной инфекции у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких является трудной задачей. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать к использованию в клинической практике следующие положения.

1. Осложненное смешанной инфекцией течение заболевания чаще выявляется у больных, страдающих туберкулезом свыше 10 лот, в анамнезе у этих пациентов отмечаются неоднократные дли-тельнотокущие рецидивы туберкулеза.

2. Ведущее место в клинике заболевания у больных со сме-

панной патологией занимают симптомы обусловленные наличием ле-гочно-сердечной недостаточности и выраженной интоксикации организма с наличием кашля и обильного (свыше 50 мл в сутки) выделения слизисто-гнойной мокроты. При физапальном исследовании у таких о’олышх выявляются перкуторно изменения легочного звука й виде коробочного его оттенка, аускультативно изменения дыхательных шумов с наличием ослабленного и амфорического дыхания, распространенных сухих и влажных хрипов, при этом характерна замедленная регрессия этих клинических симптомов при проведении химио-торапии.

3. Рентгенологическими данными, свидетельствующими об осложненном смешанной инфекцией течении туберкулеза являются наличие обширной (свыше доли легкого) распространенности фиброзно-склоротичаских изменений и признаков эмфиземы легких. Относительно чаще у этих больных выявляются очаги свежей диссеминации и фокусы инфильтративных изменений.

4. Лабораторными признаками смешанного заболевания являются наличие и длительное сохранение патологических сдвигов в гемограмме: лейкоцитоза, сдвига влево в формуле лейкоцитов, лим£о-пении и ускоренной СОЗ. Характерным является наличие выделения песпецифической микрофлоры в диагностических титрах (свыше 10 млн/мл), выявление антител к выделяемым бактериям, происходящие на фоне глубокой депрессии систем клеточного и противотуберкулезного иммунитета, а также дисфункции гуморальных факторов резистентности .

5. Выявленное неблагоприятное течение туберкулеза у больных со смешанным заболеванием и проведенное сравнительное изучение эффективности основных применявшихся режимов химиотерапии позво-

ляст рокомендовать применение рифампицина в качестве обязательного компонента химиотерапии у этих больных. Использование рифампицина в комбинациях химиопрепаратов при лечении больных хро- > ническим деструктивным туберкулезом легких, осложненным смешанной инфекцией, а также применение антибиотиков широкого спектра действия при обострениях смешанной инфекции повышает эффект лечения у больных, приводит к выраженному подавлению выделения патогенной микрофлоры и способствует восстановлению иммунологической реактивности организма больного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Состояние клеточного иммунитета у бальных фиброзно-ка-вернозным туберкулезом легких, осложненным присоединением нес-пецифкческой флоры. В кн. Иммунология и иммуногенетика туберкулеза. Сб.трудов ЩШТ МЗ СССР, т.37, Москва, 1983,с. 126-129.

2? Морфологические особенности туберкулезного воспаления при экспериментальном туберкулезе осложненном смешанной инфекцией. В сб.»Морфология туберкулеза», Свердловск,1984,с. 85-88.

3. Влияние стрептококковой и стафилококковой,инфекции на лечение экспериментального туберкулеза. М., Проблемы туберкулеза,1986, Я 6, с.53-58 (с соавтЛ.Е.Гедымин).

4. Особенности гемограммы у больных фиброзно-каверкозным туберкулезом легких «Здравоохранение Киргизии»,1986, № 6, с.24-26.

5. Повышение эффективности химиотерапии хронического деструктивного туберкулеза легких, осложненного смешанной инфекцией. Сб.Казахского НИИТ «Новое в диагностике и лечении туберкулеза», «Интенсивная химиотерапия туберкулеза», Алма-Ата, 1986, с.119-124.

6. Химиотерапия туберкулеза легких, осложненного смешанной инфекцией. «Здравоохранение Киргизии», 1987, Л I, с.47-50.

7. Клинические проявления хронического деструктивного туберкулеза легких, осложненного смешанной инфекцией «Здравоохранение Киргизии»,1987, В 2, с.47-49.

8. Результаты химиотерапии осложненного смешанной инфекцией туберкулеза легких. Республ.межведомств.сборник «Туберкулез», Киев,1987, вып.19, с.117-119.

9. Особенности клинического течения туберкулеза, осложненного присоединением неспецифической инфекции. В кн: Хронические неспецифические болезни органов дыхания при туберкулезе различной активности. Фрунзе, 1988, с.64-70.

10. Клинико-лабораторные признаки осложненного смешанной инфекцией туберкулеза легких. Сб.трудов Азербайджанского НИИ фтизиатрии и пульмонолог™ «Вопросы профилактики и лечения туберкулеза», Баку, 1988, вып.Ю, с.132-133.

11. Бактерио-имьунологические параллели при осложненном смешанной инфекцией туберкулезе легких. Принято к печати Киргизским НИИ экологии инфекционных заболеваний, Фрунзе.

Журнал «Здоровье ребенка» 5(14) 2008

Вернуться к номеру

Ранний период туберкулезной инфекции у детей

Авторы: Б.В. НОРЕЙКО, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Рубрики: Педиатрия/Неонатология, Фтизиатрия
Разделы: Справочник специалиста

Развитие эпидемии туберкулеза в Украине сопровождается увеличением заболеваемости и смертности в 2–3 раза по сравнению с данными 1993–1995 гг. В 2007 году инфицированность детей в 7-летнем возрасте колебалась от 30 до 40 %, а у 14-летних подростков она составила 50–60 %. Взрослое население Украины инфицировано микобактериями туберкулеза (МБТ) в 90 % случаев. В 2007 году в Украине заболели всеми формами туберкулеза 37 095 человек (79,8 на 100 тыс. населения) [1]. В Донецкой области показатель заболеваемости туберкулезом составил 94,7 на 100 тыс. Смертность от туберкулеза в Украине составила 22,6, в Донецкой области — 32,3 на 100 тыс. населения. Несмотря на значительные усилия здравоохранения, эпидемиологическая ситуация в Украине продолжает ухудшаться. В связи с этим назрела необходимость выработки нового мышления в оценке патогенеза туберкулеза с учетом его патоморфоза в период эпидемии. Патоморфоз туберкулеза, обусловленный изменением биологических свойств МБТ, нашел отражение в наших исследованиях [2].

Ранний период туберкулезной инфекции начинается на фоне первичного инфицирования МБТ. Он включает инкубационный (доаллергический) период и период клинических проявлений первичного туберкулеза в форме ранней туберкулезной интоксикации, первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфоузлов и в редких случаях — генерализованного туберкулеза. У подавляющего числа впервые инфицированных пациентов период ранней туберкулезной инфекции не сопровождается клиническими проявлениями туберкулеза, а ограничивается лишь иммунной перестройкой организма.

Ранний период туберкулезной инфекции сопровождается лимфогенным ее распространением из легочной ткани до внутригрудных лимфоузлов. Преодолевая лимфатический барьер, туберкулезная инфекция может попадать в систему малого и большого кругов кровообращения, создавая угрозу развития генерализованных форм первичного туберкулеза, при которых наряду с поражением легких наблюдаются экстраторакальные локализации туберкулеза. Наклонность первичной инфекции к ранней лимфогематогенной диссеминации изучена З.А. Лебедевой [3]. Она разработала теорию, объясняющую патогенез раннего периода туберкулезной инфекции. З.А. Лебедева провела очень элегантный для своего времени эксперимент с МБТ, меченными радиоизотопами. Заражение опытных животных мечеными МБТ проводилось различными путями: аэрогенно, подкожно, внутривенно и внутрибрюшинно. Прижизненное радиометрическое исследование различных органов экспериментальных животных показало, что уже через 30 минут введенные МБТ выявлялись во всех органах и тканях, и особенно в лимфоидной ткани и иммунокомпетентных органах (тимус, костный мозг). Это явление получило название периода ранней бактериемии. Несмотря на раннюю генерализацию первичной туберкулезной инфекции, клинико-рентгенологические проявления ее в подавляющем большинстве случаев наблюдаются в легких.

Ознакомьтесь так же:  Простуда температура грудничок

Концепция З.А. Лебедевой пришла в противоречие с теорией входных ворот аэрогенной туберкулезной инфекции. Сторонники теории входных ворот полагали, что туберкулезная инфекция, учитывая наиболее частый аэрогенный путь заражения, реализует себя в виде первичного инфильтрата в легких. По мере накопления инфекционного материала в легочной ткани избытки инфекции распространяются по лимфатическим сосудам легких во внутригрудные лимфоузлы, приводя к формированию первичного туберкулезного комплекса. Генерализацию инфекции рассматривали как исключительное явление, возникавшее в редких случаях массивного инфицирования на фоне несостоятельности барьерной функции лимфатической системы легких и неадекватности иммунного ответа.

З.А. Лебедева объяснила патогенез ранней бактериемии отсутствием противотуберкулезного иммунитета в момент инфицирования. Поскольку иммунная система человека при первой встрече с туберкулезной инфекцией ничего не знает о ней, то МБТ проникают везде с током крови, не встречая никакого сопротивления. Позже, когда созревает иммунный ответ, оказывается, что он формируется в разных органах не в одно и то же время.

Известно, что все внелегочные локализации туберкулеза, вместе взятые, составляют не более 10 %, в то время как легочный туберкулез в структуре общей заболеваемости достигает 90 % случаев. Эту закономерность легко объяснить с позиций теории входных ворот, имея в виду преобладание аэрогенного пути инфицирования у человека. Но из теории Лебедевой следует, что на раннем этапе туберкулезной инфекции независимо от локализации входных ворот происходит равномерное расселение возбудителя, и у всех органов появляются равные возможности реализовать гематогенный засев в клиническую форму любой локализации. Однако на практике получается по-иному.

Клинико-рентгенологические формы возникают после окончания инкубационного (доаллергического) периода на этапе становления зрелого клеточного иммунного ответа. Инкубационный период для туберкулеза легочной локализации составляет 6–8 недель, а для органов, которые редко поражаются туберкулезом, инкубационный период значительно больше.

Филогенетически сложилось таким образом, что входными воротами туберкулезной инфекции в подавляющем большинстве случаев являются легкие. Поэтому первой структурой, которая в организме инфицированного человека распознает туберкулезную инфекцию и будет накапливать иммунологическую информацию в механизмах врожденного клеточного иммунитета, являются легкие, выполняющие роль входных ворот в условиях аэрогенной инвазии МБТ. Другие органы не всегда загружаются туберкулезной инфекцией, поэтому в них иммунные механизмы тренируются реже, в них менее прочная иммунологическая память. Поэтому для «воспоминания», для восстановления иммунологической памяти о прошлых контактах с МБТ этим органам требуется больше времени.

Инкубационный период туберкулеза внелегочной локализации более продолжительный. Поэтому первые морфологические проявления туберкулеза возникают в легких и внутригрудных лимфатических узлах.

В истории фтизиатрии всем известна Любекская трагедия. Новорожденным детям вместо вакцины БЦЖ, которую тогда давали энтерально с молоком матери, ввели ошибочно живую вирулентную культуру МБТ. Все дети вместо прививки получили совершенно смертельную дозу МБТ. Оказалось, что они не все умерли. То есть понятие «смертельная доза» весьма относительно. Было установлено впервые, что новорожденные дети уже в первые дни жизни имеют мощный врожденный противотуберкулезный иммунитет. Все дети были инфицированы per os. В соответствии с теорией входных ворот ожидаемый первичный комплекс должен был сформироваться в кишечнике и мезентериальных лимфоузлах. Между тем у большинства детей первые морфологические признаки первичного туберкулеза развились в легких и внутригрудных лимфоузлах. Во всех случаях первичный туберкулезный комплекс протекал осложненно и сопровождался гематогенной диссеминацией.

Несмотря на генерализацию инфекции, наибольшие изменения выявлены именно в легких, хотя зоной входных ворот при энтеральном пути заражения были органы брюшной полости. Изучая и анализируя опыт Любекской трагедии, ученые постепенно подошли к тому, что легкие, филогенетически гиперсенсибилизированные к туберкулезной инфекции, включают иммунные механизмы значительно раньше других органов.

Учение о зонах гиперсенсибилизации легких к туберкулезной инфекции развивал отечественный ученый В.А. Равич-Щербо [4]. Феноменом гиперсенсибилизации определенных зон легких Равич-Щербо объяснил также избирательную локализацию очагов туберкулезной инфекции в 1, 2 и 6-м сегментах.

Концепция Лебедевой о ранней гематогенной диссеминации туберкулезной инфекции расшатала фундамент учения о входных воротах инфекции. Лебедева доказала, что независимо от локализации входных ворот первичное инфицирование сопровождается ранней бактериемией. Столь быстрое (уже в течение 30 минут) распространение первичной инфекции свидетельствует о прозрачности входных ворот для МБТ и полном отсутствии механизмов иммунитета при первой встрече с инфекцией.

Важной особенностью первичного туберкулеза является чрезвычайная редкость распада в зоне воспалительного процесса. Первичная каверна вследствие распада легочного компонента первичного комплекса — большая редкость. Ее развитие возможно только у вакцинированных детей и подростков.

У невакцинированных детей деструктивные формы первичного туберкулеза практически не развиваются. Это объясняется тем, что первичный иммунный ответ проявляется реакциями немедленного типа. Когда созревает клеточная фаза иммунного ответа при первичном туберкулезе, то в ней принимают участие прежде всего Т-лимфоциты, которые выполняют не только функцию сборщиков иммунной информации, но могут быть и киллерами. Поэтому инфильтрат у ребенка или подростка представляет собой чаще лимфоцитарную гранулему.

При параспецифических формах экссудативного плеврита клеточный состав плевральной жидкости на 90–95 % состоит из лимфоцитов. Лимфоцитоз крови весьма характерен для первичных форм туберкулеза, особенно у детей. И хотя у детей вообще количество лимфоцитов больше, чем у взрослых, при первичном туберкулезе лимфоцитоз выходит за границы возрастной нормы.

Из литературы известно, что дети — лимфатики. А.Н. Чистович [5] указывал на то, что туберкулезная инфекция лимфотропна, а следовательно, если дети — лимфатики и туберкулезная инфекция лимфотропна, то по существу иммунная система детей и подростков располагает огромной емкостью, являясь «вместилищем» туберкулезной инфекции. Она как бы создана для восприятия лимфотропной инфекции.

Однако иммунная система редко бывает «страдательным причастием». Она имеет очень мощные механизмы защиты. В этом случае ранняя бактериемия, по Лебедевой, может привести к 2 результатам. В случае осложненного развития туберкулеза возникают его генерализованные формы: милиарный, подострый диссеминированный туберкулез. При неосложненном течении туберкулеза происходит обратное развитие первичного туберкулезного комплекса с последующей петрификацией легочного и железистого его компонентов. При развитии первичного туберкулеза по 1-му варианту создается прецедент угрозы жизни ребенка вследствие ранней гематогенной диссеминации МБТ на фоне незрелого иммунитета.

Первичная туберкулезная инфекция всегда застает человека в неподготовленном состоянии, создавая реальную угрозу неблагоприятного исхода. Но чаще всего этого не происходит потому, что инфекция, попадая в лимфоидную систему и иммунные органы, вызывает антигенное стимулирование лимфоузлов, сопровождающееся накоплением иммунокомпетентных Т-лимфоцитов. Лимфоциты вырабатываются, как и все клетки периферической крови, в костном мозге из стволовых клеток — гемоцитобластов. Но те популяции лимфоцитов, которые стали тканевыми, поселились, получив «прописку», в лимфоузлах, являются резервом для очень мощного ответа клеточного звена иммунной системы, если это понадобится.

Митотическое умножение лимфоидных элементов под влиянием антигенного стимулирования может идти в геометрической прогрессии. Инфекция, попадая в лимфатическую систему, обживается в ней, не встречая серьезного противодействия, так как продолжается инкубационный период.

В период инкубации инфекция бурно размножается. Это сопровождается накоплением в иммунной системе антигенного материала, стимулирующего митотическую и иммунокомпетентную функции лимфоцитов. Размножение лимфоцитов в результате антигенного стимулирования, по-видимому, может опережать темпы накопления микробной популяции. В этом случае туберкулез может пойти по абортивному варианту. Ведь первичные формы туберкулеза чаще всего заканчиваются спонтанным выздоровлением.

Кажущаяся незащищенность организма (она на самом деле имеет место в инкубационном периоде туберкулеза) в конечном итоге способствует тому, что первичная инфекция, расселяясь по организму, проигрывает сражение, так как прямым следствием ранней диссеминации МБТ является синхронное включение всех центральных и периферических иммунных систем, мобилизация их на мощный иммунный ответ клеточного типа, в котором принимают участие моноциты, тканевые гистиоциты и гигантские клетки Лангханса.

1. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Сучасна стратегія боротьби з туберкульозом в Україні. — К.: Здоров’я, 2007. — 664 c.

2. Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б. Туберкулез на рубеже тысячелетий. — Донецк: ООО «КИТИС», 1999. — 116 с.

3. Лебедева З.А. О патогенезе туберкулеза как общем заболевании организма // Проблемы туберкулеза. — 1952. — № 6.

4. Равич-Щербо В.А., Остроумова Ю.А., Штейнберг Л.Д. Зоны гиперсенсибилизации легочной ткани при туберкулезе легких // Борьба с туберкулезом. — 1934. — № 5.

5. Чистович А.Н. Экспериментальный туберкулез. — М.: Медгиз, 1959. — Т. 1. — С. 183-214.