Туберкулез с какого возраста

Как выявить туберкулез у детей?

Что такое туберкулез

Туберкулез (ТБ) — это воздушно-капельная инфекция, которая в первую очередь поражает легкие человека.

Кто находится в группе риска

Несмотря на то, что туберкулез сейчас встречается реже, некоторые дети больше, чем остальные, рискуют им заразиться.

В группе риска находятся:

  • дети, живущие в семье, где есть взрослый с открытой формой туберкулеза или имеющий высокий риск заражения ТБ из-за низкого иммунитета;
  • дети, инфицированные ВИЧ или страдающие другими заболеваниями, которые значительно ослабляют иммунную систему;
  • дети, рожденные в стране, где широко распространен ТБ;
  • дети, посещавшие страны, для которых туберкулез эндемичен, или имевшие длительный контакт с людьми, которые в таких странах живут постоянно;
  • дети из мест, где медицинское обслуживание находится на низком уровне;
  • дети, живущие в интернате или в семье, один из членов которой ранее отбывал наказание в тюрьме.

Пути распространения туберкулеза

Обычный путь распространения этой инфекции — воздушно-капельный: больной взрослый кашляет, и бактерии попадают в воздух. Их вместе с воздухом вдыхает ребенок и таким образом инфицируется. Дети младше десяти лет, страдающие туберкулезом легких, редко заражают других людей, потому что у них, как правило, очень небольшое количество бактерий в выделяющейся слизи и относительно непродуктивный кашель.

К счастью, большинство детей, имевших контакт с возбудителями туберкулеза, не заболевают. Когда бактерии достигают легких ребенка, иммунная система организма разрушает «врага» и предотвращает дальнейшее распространение инфекции. У этих детей развивается бессимптомная инфекция, которая выявляется только положительной реакцией на кожный тест. Тем не менее дети с бессимптомными формами туберкулеза все же должны быть пролечены, чтобы предотвратить дальнейшее развитие болезни.

Симптомы

Время от времени у небольшого количества детей, оставшихся без надлежащего лечения, инфекция начинает активно развиваться, вызывая повышение температуры, усталость, раздражительность, постоянный кашель, слабость, тяжелое и/или учащенное дыхание, ночную потливость, воспаление лимфоузлов, потерю веса и замедление роста.

У некоторых детей (в основном младше четырех лет) возбудители туберкулеза могут распространяться через кровоток, поражая практически любой орган. В этом случае болезнь потребует гораздо более сложного лечения, и чем раньше оно будет начато, тем лучшим окажется результат. У таких детей с высокой степень вероятности может развиться туберкулезный менингит — опаснейшая форма этого заболевания, которая влияет на мозг и центральную нервную систему.

Диагностика

Детям, которые постоянно подвергаются риску заражения ТБ, регулярно должна проводиться кожная проба на туберкулез.

Вашему ребенку может понадобиться проведение кожного теста, если вы ответили положительно по крайней мере на один из вопросов:

  • Был ли у кого-то из членов семьи или у тех людей, с которыми контактировал ваш ребенок, туберкулез?
  • Был ли у кого-то из членов семьи положительный туберкулиновый кожный тест?
  • Был ли ваш ребенок рожден в стране с высоким уровнем риска по туберкулезу (все страны, кроме США, Канады, Австралии, Новой Зеландии и стран Западной Европы)?
  • Посещал ли ваш ребенок страны с высоким уровнем риска по туберкулезу на срок более одной недели и имел ли контакт с местными жителями?

Проба проводится в кабинете педиатра (или в манипуляционном кабинете поликлиники) путем инъекции туберкулина (смеси из органических веществ разной степени сложности, полученной из микобактерий туберкулеза) в кожу предплечья. Если состоялось инфицирование, кожа вашего ребенка припухнет и покраснеет в месте инъекции. Ваш педиатр обязательно проверит место инъекции в течение 48–72 часов после проведения пробы и измерит диаметр покраснения и припухлости. Эта кожная проба покажет, было ли инфицирование бактериями, даже если у ребенка нет никаких симптомов и его организм успешно поборол болезнь.

Лечение

  • Если кожная проба вашего ребенка окажется положительной, нужно будет сделать рентген грудной клетки, чтобы определить наличие/отсутствие активной или перенесенной инфекции в легких. Если проведенное рентгенологическое исследование легких укажет на возможное наличие активной инфекции, педиатр направит вашего ребенка на обследование для выявления микобактерий туберкулеза в выделениях при кашле или в желудке. Это делается для того, чтобы определиться с дальнейшим лечением.
  • Если кожная проба вашего ребенка оказывается положительной, но у него нет симптомов или признаков активной инфекции туберкулеза, то это значит, что ребенок все равно инфицирован и нуждается в лечении. Чтобы процесс не стал активным, ваш педиатр назначит изониазид (INH). Этот препарат следует принимать перорально — один раз в день по таблетке ежедневно в течение как минимум девяти месяцев.
  • При активной инфекции туберкулеза педиатр назначит три или четыре лекарства. Вы должны будете давать их вашему ребенку в течение 6–12 месяцев. Иногда на начальном этапе лечения ребенок находится в больнице, хотя на самом деле большинство лечебных мероприятий может быть проведено в домашних условиях.

Борьба с распространением туберкулеза

Если ваш ребенок был инфицирован туберкулезом (независимо от того, развились у него симптомы или нет), очень важно попытаться выяснить, от кого он мог заразиться. Для этого следует выяснить, нет ли симптомов ТБ у всех, кто находился в тесном контакте с заболевшим ребенком. Необходимо провести кожную пробу на ТБ и обследовать всех членов семьи, нянь, домработниц, работников дошкольных и школьных учреждений. Наиболее распространенным симптомом туберкулеза у взрослых считается постоянный кашель, особенно тот, который сопровождается кровохарканьем. Любой, у кого положителен кожный тест, должен быть осмотрен врачом и тщательно обследован, включая проведение рентгена грудной клетки, исследование мокроты и др. При необходимости такому человеку должно быть назначено лечение с приемом определенных препаратов.

При активной инфекции, найденной у взрослого человека, он будет изолирован в максимально возможной степени (особенно от маленьких детей) до окончания полного курса лечения.

Все члены семьи, которые были в контакте с этим человеком, как правило, также проходят профилактические лечебные мероприятия — принимают изониазид независимо от результатов собственных кожных проб. Любого, кто заболел или имеет характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки, следует рассматривать в качестве носителя активного туберкулеза.

Туберкулез очень распространен среди асоциальных групп населения, которые более восприимчивы к болезням из-за неблагоприятных условий жизни, плохого питания и отсутствия надлежащего медицинского обслуживания. Больные СПИДом тоже подвергаются большему риску заболеть туберкулезом из-за пониженной сопротивляемости их организма различным инфекциям.

При отсутствии лечения возбудители туберкулеза в организме ребенка могут находиться в состоянии покоя в течение многих лет и начнут активизироваться только в особые периоды — в подростковом возрасте, при беременности или в период стресса во взрослой жизни.

Главная опасность туберкулеза состоит в том, что человек не только сам тяжело заболевает, но и может распространять инфекцию на окружающих. Поэтому так важно, чтобы ваш ребенок своевременно проходил обследование на туберкулез, если он находится в тесном контакте с любым взрослым с положительным результатом кожной пробы или перенесшим туберкулез, даже если он получил своевременное и адекватное лечение.

опубликовано 24/03/2016 06:08
обновлено 30/09/2018
— Болезни органов дыхания

Туберкулез у детей

Еще 2 статьи на тему: Туберкулез у детей: что нужно знать родителям

Туберкулез у детей

Туберкулез – опасное инфекционное заболевание, которое вызывается туберкулезной палочкой (бациллой Коха). Чаще всего оно поражает легкие, хотя в процесс могут вовлекаться и другие органы.

В настоящее время разработаны эффективные схемы лечения этой болезни с помощью противотуберкулезных препаратов, которые нужно принимать в точности так, как назначено врачом. В зависимости от формы болезни лечение может продолжаться от 3 до 9 месяцев и более.
Туберкулез в мире остается одной из лидирующих причин смерти. В России в последние годы ситуация также ухудшается: растет количество заболевших, а значит и распространение палочки Коха среди населения. Будучи нераспознанным и нелеченным, туберкулез может иметь фатальные последствия. Однако предотвратить и вылечить его возможно.

Как происходит заражение туберкулезом

Заражение туберкулезом происходит через легкие от больного человека, который выделяет бациллы во внешнюю среду при кашле или чихании. Палочка туберкулеза очень устойчива и может сохраняться в уличной пыли до 2 месяцев. Человек, вдохнувший зараженные частицы воздуха, становится контактным, а бацилла оседает у него в организме. Такой контактный носитель может быть среди вашего окружения, родственников и близких людей. По подсчетам ученых, до 1/3 населения Земли являются скрытыми носителями бациллы туберкулеза.

Несмотря на попадание инфекции, у большинства зараженных людей туберкулез не развивается. Только 5-10% носителей на протяжении последующей жизни заболевают активной формой туберкулеза, в то время как у остальных бацилла сохраняется в спящем состоянии под контролем иммунной системы.

В крайне редких случаях туберкулезная палочка может попадать в организм, минуя легкие, например при вакцинации БЦЖ в роддоме. Некоторые дети рождаются с очень слабым иммунитетом и не могут противостоять даже ослабленным штаммам бациллы. В этом случае в месте инъекции может развиться туберкулезный процесс, который родители обычно замечают по увеличенным лимфоузлам под мышкой на стороне прививки. На легкие такой процесс не переходит, однако требует полного курса лечения.

Особенности детского туберкулеза

Для детского организма, особенно до 2 лет, туберкулезная палочка является намного более опасной, чем для взрослых. У детей процент перехода болезни в активную форму гораздо выше, а также очень высок риск развития тяжелых генерализованных форм: милиарного туберкулеза, сепсиса, туберкулезного менингита.

Большую роль в развитии туберкулеза играет не только сам факт попадания бактерии в организм, но и состояние инфицированного ребенка. Сильными предрасполагающими факторами являются плохое питание, авитаминоз, истощение, постоянный стресс и недосыпание – другими словами, неблагоприятные условия жизни. Вот почему дети из бедных и маргинальных семей наиболее подвержены риску заболеть.

Симптомы туберкулеза у детей

Чаще всего легочный туберкулез проявляется кашлем. В начале болезни он может напоминать бронхит или даже простуду. Однако, вместо того, чтобы поправиться через неделю, ребенок продолжает болеть, кашель усиливается, мокрота может приобретать розовый оттенок. Ребенок выглядит истощенным, худеет, теряет вес. Температура повышается к вечеру, а днем может быть нормальной.

Поэтому при любых длительных заболеваниях легких врач должен направить ребенка на обследование в противотуберкулезый диспансер (ПТД). В обследование входят тщательный осмотр, рентген легких, подробные анализы крови, посев мокроты, может потребоваться компьютерная томография. Не стоит отказываться от похода в ПТД, если вас направил участковый педиатр – здоровье ребенка дороже предрассудков.

Внелегочный туберкулез (костный, суставной, кожный и так далее) проявляется по-разному, в зависимости от места внедрения возбудителя. Непременным симптомом является повышенная температура и увеличение местных лимфоузлов.

Важным диагностическим критерием туберкулеза служит реакция Манту. Она показывает, встречался ли ребенок с туберкулезной палочкой ранее. Диагностическая ценность этого метода далека от 100%, случаются ложноположительные и трудно интерпретируемые результаты. Вместо Манту в наше время есть более современный способ – внутрикожная проба с препаратом Диаскинтест.

Лечение туберкулеза у детей

Для лечения туберкулеза разработаны специальные схемы, которые включают в себя особые противотуберкулезные препараты – «Тубазид», «Фтивазид», «ПАСК», «Гинк» и другие. Длительность лечения составляет от 3 до 9 месяцев, а иногда и более – в зависимости от формы, а также от того, где будет происходить лечение – дома или в стационаре. После этого рекомендуется поехать с ребенком в санаторий, находящийся в районе с сухим климатом.

Как правило, дети хорошо переносят лечение, и поврежденные ткани легких восстанавливаются быстрее, чем у взрослых. Но стоит заметить, что принимаемые препараты могут вызвать такие побочные действия, как головокружение, головная боль, повышение температуры, аллергическая сыпь, эозинофилия в крови, боль в животе, тошнота, рвота, метеоризм. Не следует пугаться этого, ведь последствия туберкулеза куда страшнее и серьезнее, чем побочные эффекты лекарств.

Профилактика туберкулеза у детей

В нашей стране в связи с широким распространением туберкулеза всем детям в роддоме вводится вакцина БЦЖ или БЦЖ-М (в зависимости от того, есть ли в семье ребенка взрослые, способные выделять палочки туберкулеза). Это является необходимой мерой первичной профилактики, которая значительно снижает риск тяжелых форм туберкулеза (менингит, сепсис) и уменьшает смертность от этой инфекции.

Однако БЦЖ не является панацеей, и маленького ребенка во избежание заражения нужно всячески ограждать от контакта с потенциально больными людьми: по возможности не пользоваться общественным транспортом, избегать вокзалов и других мест общественного пользования, большого скопления людей. Если в семье имеется родственник, больной активной формой туберкулеза, ребенок не должен жить в одной с ним квартире и общаться до полного прекращения выделения им туберкулезной палочки.

В школе всем детям необходимо пройти ревакцинацию БЦЖ, поскольку иммунитет со временем угасает. Для выявления потенциальных носителей палочки туберкулеза проводится проба Манту, альтернативой которой может служить более современная проба с Диаскинтестом. Если нет желания делать ни то, ни другое, то возможен более дорогой, но более точный вариант – ПЦР диагностика по анализу крови. В случае обнаружения палочки в организме ПЦР окажется положительной.

Ребёнку поставили туберкулёз. Что делать?

Когда педиатр объявляет родителям, что их ребенок инфицирован туберкулезом, родители испытывают подлинный шок. Что значит.

Ознакомьтесь так же:  Карантин по туберкулезу в детском саду

На вопросы растерянных родителей отвечает доктор медицинских наук, профессор Владимир Таточенко.

– Тубинфицирован – значит болен?

– Нет, ребенок не болен, он не может заразить других детей, просто он впервые встретился с туберкулезной палочкой. Теперь у него образовался небольшой очаг в легких или лимфатическом узле, который обычно не виден даже на рентгеновском снимке. Иногда этот очаг обнаруживают на снимке после того, как в нем отложатся соли кальция. Никаких других симптомов инфицирования может не быть, лишь у некоторых детей наблюдается субфебрильная температура, они теряют аппетит, становятся бледными и вялыми.

Наличие «немого», покрытого кальцием очага дает ребенку даже некоторую защиту от повторного заражения. Но. Если у ребенка резко снизится иммунитет из-за того, что он перенес тяжелую болезнь, или из-за гормональной подростковой перестройки, если жизнь ребенка резко ухудшится: плохое питание, отсутствие свежего воздуха, сырое и холодное жилье. у него может вспыхнуть вторичный туберкулез. Вот тогда уже можно будет сказать, что он болен.

– Где он мог заразиться?

– Туберкулезная палочка очень устойчива к внешним воздействиям, она неделями сохраняется в высохшей мокроте больного туберкулезом, выдерживает температуру под 80°С. И хотя вероятность заразиться при разовом контакте не очень велика, но тем не менее она есть, а сейчас вокруг нас – в транспорте, в магазинах, на рынках много больных туберкулезом: бывших заключенных, бомжей, алкоголиков. Известен случай, когда инфекцию получил ребенок, поселившийся в квартире, где за два месяца до этого жил туберкулезный больной. Но чаще всего инфекцию детям передают родственники, у которых туберкулез проявляется лишь «привычным» кашлем, по поводу которого они к врачу не обращаются. Так что, отправляя ребенка летом «на деревню к дедушке», узнайте, не кашляет ли он и когда последний раз был на рентгене. Это, кстати, будет полезно и самому дедушке.

– Как врач по пробе Манту определяет, инфицирован ребенок или нет?

– О том, что инфицирование туберкулезом произошло, врачи узнают по положительной реакции на введение туберкулина. Методика была разработана сто лет назад и названа в честь ее автора реакцией Пирке, сейчас пробу ставят в модификации, предложенной мадам Манту. Ребенку вводят внутрикожно 2 единицы туберкулина.

Если красная папула, возникшая на месте укола (дети называют ее пуговкой), разрастается свыше 15 мм в диаметре или нарастает больше чем на 6 мм по сравнению с прошлой пробой, врачи считают, что ребенок получил туберкулезную инфекцию. Надо сразу же начать профилактическое лечение, тогда инфекционный очаг можно «задавить» настолько, что вероятность его активации в будущем снизится в десятки раз.

– Но ведь еще в роддоме всем детям делают прививку БЦЖ. Разве она не защищает от инфекции?

– До того как в 60-е годы ввели внутрикожную вакцину БЦЖ, дети в 10-15 раз чаще, чем теперь, заболевали туберкулезом при первой же встрече с туберкулезной палочкой. Причем заболевали тяжело: с поражением легких и лимфатических узлов, с высоким риском распространения туберкулезной палочки по всему организму, с возникновением менингита. А «дочерние» туберкулезные очаги поражали кости, в том числе и позвоночник, где развивался горб, поражали глаза, почки и другие органы.

БЦЖ защищает от заражения туберкулезом хоть и не на 100%, но на 80-85. А если ребенок и заболевает, то болезнь протекает в более легкой форме. От менингита БЦЖ защищает почти на все 100%!

– Но если ребенку с БЦЖ ввели туберкулезную палочку, значит, реакция Манту у него всегда будет положительной?

– Да, через 8-10 недель после прививки БЦЖ реакция на туберкулиновую пробу будет положительной. Но выраженность ее у здорового ребенка обычно незначительна. А инфицирован ребенок или нет, мы узнаем по значительному нарастанию папулы – больше чем на 6 мм. Конечно, как всякая биологическая проба, реакция Манту имеет довольно широкий диапазон колебаний, связанный с так называемой экспериментальной ошибкой, – препарат в разных сериях может немного отличаться, различной может быть техника вакцинации или точность измерения, да и состояние ребенка в момент проб может быть разным.

То есть папула может увеличиться, хотя никакого заражения не произошло. Сейчас за ребенком с недостаточными признаками инфицирования, если у него нет контакта с туберкулезным больным, устанавливают наблюдение. И считают его инфицированным только тогда, когда появляются симптомы болезни или проба Манту растет и дальше.

В США и Германии прививку БЦЖ отменили: в этих странах положительная реакция Манту точно свидетельствует о том, что ребенок инфицирован. Но в России отменять вакцинацию БЦЖ пока нельзя. Да и в развитых странах БЦЖ продолжают делать детям эмигрантов, детям из бедных районов, из различных групп риска.

– Родители боятся тубдиспансеров, не хотят туда вести инфицированного ребенка, считают, что он там может заразиться…

– Маловероятно. Заразиться можно от больного с открытой формой туберкулеза, а в детское отделение тубдиспансера приходят на консультацию такие же инфицированные, но незаразные дети.

– Не принесет ли лекарство, которое прописывают инфицированным детям, ребенку вред, если произошла ошибка и он на самом деле не инфицирован?

– Не принесет. Инфицированных детей лечат амбулаторно противотуберкулезными препаратами в течении трех, реже – шести месяцев. Пропишут, скорее всего, фтивазит, который убивает туберкулезную палочку, и витамин В6. Ну, пропьет он фтивазит зря – ничего страшного, только аппетит улучшится. Я понимаю сложное положение врача, который ставит диагноз. Если не считать ребенка с увеличенной пробой Манту инфицированным, он может не получить необходимого ему лечения. А если считать, он, возможно, будет лечиться без надобности. Но тут уж лучше перестраховаться. Потому что хотя сейчас лечение туберкулеза и оканчивается благополучно, длится оно долго – до года и более, и лекарственных препаратов придется принимать много. Так что лучше эту болезнь предупредить.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста (эпидемиология, клиника и течение)

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста (эпидемиология, клиника и течение)

На правах рукописи

Золотарева Нина Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА (эпидемиология, клиника и течение)

Специальность 14.00.26 — фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Якутском НИИ туберкулеза МЗ РС (Я) НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.А. Аксенова

доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова

доктор медицинских наук, профессор Б.М. Малиев

Ведущая организация: С-Петербургский НИИ

фтизиопульмонологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2002 г. в _часов на

заседании Диссертационного Совета Д.-208040.06. Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова МЗ РФ (103030, г. Москва, ул. Достоевского, 4.). Гу^!

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им, И.М. Сеченова (Москва, Зубовская пл., 1.).

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, М.П. Грачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В настоящее время весьма тревожной тенденцией эпидемиологии стал рост заболеваемости и болезненности туберкулезом среди детей и подростков в ряде регионов Российской Федерации (Фирсова В.А., 1998, Мотанова Л.Н., 1995, Шилова М.В., 1999 и др.). Отмечая создавшуюся неблагополучную эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди детей, В.А.Аксенова, Л.В.Лебедева и др. (1996, 1999) пришли к выводу о неоднозначности данной ситуации по отдельным возрастным категориям в различных регионах страны. Это требует сугубо дифференцированного подхода к разработке противотуберкулезных мероприятий с учетом особенностей развития организма, формирования функций и систем органов в различные возрастные периоды.

В силу анатомо-физиологических особенностей организма, связанных с гормональной перестройкой у детей старшего возраста и подростков, высока заболеваемость как в общей патологии, так и во фтизиатрии (Старожинская Т.А. и соавт., 1979, Фирсова В.А., 1985, 1995, Митинская Л.А. и соавт., 1993, Овсянкина Е.С. и соавт., 1996). Ряд исследователей указали на своеобразность течения туберкулезного процесса у детей старшего возраста и подростков (Грачева Р.П., 1972, Лебедева Л.В., 1986, Аксенова В.А., 1993, Мотанова Л.Н., 1995, Фирсова В.А., 1995, Овсянкина Е.С., 1984, 1995), отмечая у них более тяжелое течение заболевания, чем в других возрастных группах и высокую частоту осложненных форм туберкулеза.

Характеристика препубертатного периода развития (10-14 лег) разнообразна, и все это в комплексе влияет на течение туберкулезной инфекции. Подтверждением этого является то, что туберкулез у детей данного возраста одни авторы относят к «детскому» туберкулезу (А.В.Мазурина, 1984, К.Г.Ганиев, О.В.Бутыльченко, Б.К.Каршиев, 1989,

(А.В.Мазурина, 1984, К.Г.Ганиев, О.В.Бутыльченко, Б.К.Каршиев, 1989, Г.П.Чарыкова, Ю.ПЛугаев и др., 1995), а ряд других — к «подростковому» туберкулезу (Е.С.Овсянкина, А.А.Янчевская, 1984, Т.В.Чеботарева, 1996).

В связи с этим для эффективной борьбы с туберкулезом необходим поиск рациональных организационных, лечебно-профилактических и диагностических мероприятий, учитывающих возрастные и специфические особенности детского населения различных регионов Российской Федерации.

На фоне высоких показателей заболеваемости туберкулезом взрослого населения Республики Саха (Якутия), как одного из регионов Крайнего Севера, отмечается напряженность эпидемиологической ситуации также среди детей и подростков. Если заболеваемость детей в Российской Федерации в 1990 г. составила 7,8, в 1999 г. — 17,8 на 100 тыс., то в Республике Саха (Якутия) в 1990-1999 г.г. заболеваемость детей туберкулезом возросла в 4,8 раза (11,7 и 56,6 на 100 тыс. детского населения). Показатель заболеваемости детей в Республике Саха (Якутия) выше, чем в Российской Федерации, в 3,1 раза. У детей препубертатного возраста (10-14 лет) в Республике Саха (Якутия) этот показатель в 1990 году составил 4,8 на 100 тыс. населения данного возраста и 30,6 в 1999 году, то есть возрос в 6 раз.

В научной литературе мало работ и исследований, направленных на изучение особенностей проявлений туберкулеза препубертатного возраста в сравнении с детьми других возрастных групп. В связи с этим изучение туберкулеза у детей препубертатного возраста имеет большую актуальность и требует разработки методов комплексного подхода к решению данной проблемы.

Усовершенствование методики противотуберкулезной работы в группе детей препубертатного возраста с учетом особенностей

клинических проявлений туберкулеза и данных эпидемиологического мониторинга в условиях Крайнего Севера.

1. Определить и оценить роль факторов риска в развитии туберкулеза у детей препубертатного возраста на основе проведения эпидемиологического мониторинга заболевания;

2. Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику туберкулеза среди детей данного возраста;

3. Сформировать группу риска заболевания туберкулезом с учетом клинико-эпидемиологических особенностей заболевания среди детей препубертатного возраста;

4. Разработать рекомендации по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди детей препубертатного возраста.

— На основании анализа эпидемиологических показателей, клинического течения, физического развития, морфофункционального состояния и иммунного статуса впервые определены клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста;

— Создана группа повышенного риска заболевания туберкулезом у детей (13-14 лет), для которой клинические проявления туберкулеза близки к подростковому;

— Усовершенствована методика профилактики и раннего выявления туберкулеза среди детей препубертатного возраста с учетом данных эпидемиологического мониторинга, позволяющая улучшить работу по активному выявлению заболевания.

Определены клинико-эпидемнологические особенности туберкулеза у детей препубертатного возраста, которые позволяют дифференцированно подходить к организации выявления и наблюдения.

Выделена группа повышенного риска в возрасте 13-14 лет, у которых на фоне акселерации туберкулезный процесс протекал как в подростковом возрасте, что требует изменения подходов к выявлению заболевания с проведением туберкулинодиагностики в сочетании с флюорографией;

— Разработана и внедрена программа эпидемиологического мониторинга — «Контингента фтизиопедиатра», позволяющая улучшить работу по активному выявлению и диспансерному наблюдению за детьми и подростками, больными туберкулезом.

Реализация результатов работы:

— Результаты работы внедрены в детско-подростковом отделении клиники Якутского НИИ туберкулеза МЗ РС (Я) и в Якутском республиканском противотуберкулезном диспансере;

Подготовлено пособие для врачей «Пути повышения эффективности противотуберкулезной работы у детей препубертатного возраста в современных социально-эпидемиологических условиях Якутии», утвержденное на секции № 12 «Фтизиатрия» Ученого Совета Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 ноября 2000г.

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертации доложены на юбилейной научно-празегаческой конференции, посвященной 60-летию образования детского туберкулезного санатория №2 им. Т.П.Дмитриевой (Якутск, 29-30 ноября 1999 г.), на научно-практической конференции «Современные проблемы организации борьбы с туберкулезом в регионе Якутии», посвященной 100-

летаю со дня рождения М.Ф.Щепетова (Якутск, 21-22 декабря 2000 г.), на семинаре-совещании «Актуальные вопроси повышения качества противотуберкулезной помощи детскому населению» (Якутск, 27 февраля — 2 марта 2001 г.) и на заседании Ученого Совета Якутского НИИ туберкулеза МЗ PC (Я) (26 декабря 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ эпидемиологических, социальных и медицинских показателей с помощью мониторинга позволяет выявить и оценить действие наиболее значимых факторов риска заболевания туберкулезом;

2. Туберкулез у детей препубертатного возраста (10-14 лет) имеет характерные особенности клинико-эпидемиологических проявлений и значительно отличается от туберкулеза детей младшего возраста (4-9 лет) и подростков (15-17 лет);

3. Признаками, отягощающими течение туберкулеза у детей препубертатного возраста, являются ниже среднего и низкий уровень физического развития, дисгармоничное морфофункциональное состояние и снижение иммунологической реактивности организма;

4. Среди детей препубертатного возраста наиболее уязвимыми к туберкулезной инфекции являются дети в возрасте 13-14 лет, для которых характерны классические проявления подросткового туберкулеза.

Структура и объем диссертации:

Ознакомьтесь так же:  Цитомегаловирус количественный норма

Диссертационное исследование состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы и приложения. Работа изложена на 156 страницах машинописи, иллюстрирована 22 таблицами и 13 рисунками, 4 диаграммами. Библиографический указатель включает 195 отечественных и 31 иностранных публикаций.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе детско-подросткового отделения Якутского НИИ туберкулеза и детской туберкулезной больницы г .Якутска и включало в себя оценку эпидемиологических показателей, проведение клинико-лабораторных исследований и наблюдение за всеми впервые выявленными больными туберкулезом детьми препубертатного возраста в Республике Саха (Якутия) за период 1990-1999 г.г.

С учетом данных особенностей нами разработана программа для эпидемиологического мониторинга туберкулеза у лиц препубертатного возраста. Эпидемиологический мониторинг больных туберкулезом препубертатного возраста проведен за период 1990-1999 г.г.

Для изучения клинических проявлений заболевания проведено наблюдение за 190 детьми и подростками, больными туберкулезом органов дыхания, находившимися в детско-подростковом отделении Якутского НИИ туберкулеза и детской туберкулезной больнице г. Якутска в 1990-1999 г.г. Для выявления характерных возрастных особенностей клинико-лабораторных проявлений туберкулеза все дети по возрасту были разделены на три группы:

I группа (основная) — дети препубертатного возраста (10-14 лет);

II группа (контрольная) — дети младшего возраста (4-9 лет);

III группа (контрольная) — подростки (15-17 лет).

Все больные по характеру туберкулезного процесса были дополнительно разделены на 2 подгруппы. Подгруппу «а» составили 72 больных с осложненной формой туберкулеза, подгруппу «б» — 118 больных, не имевших каких-либо осложнений.

Для решения поставленных задач всем больным было проведено детальное клиническое, биохимическое, иммунологическое, рентгенологическое и бактериологическое исследование.

С целью выявления специфической реактивности у обследуемых детей и подростков были поставлены проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, градуированная кожная проба и реакция Манту с разными разведениями туберкулина для определения порога чувствительности организма к туберкулину в динамике.

Бронхоскопическое исследование проведено у 56 больных детей старшего возраста и 39 подростков. Среди детей младшего возраста эти исследования проведены в единичных случаях.

В процессе лечения все больные подвергались комплексному обследованию в динамике для оценки течения заболевания по срокам исчезновения симптомов интоксикации, снижения туберкулиновой чувствительности, рассасывания инфильтративных изменений, прекращения бактериовыделения, закрытия полости распада.

Для изучения иммунологической реактивности организма детей препубертатного возраста проведено иммунологическое исследование у 40 больных туберкулезом (5-9 лет — 10; 10-14 лет- 15; 15-17лет- 15)и40 здоровых (5-9 лет — 10; 10-14 лет — 15; 15-17 лет — 15) детей и подростков, которые составили контрольные группы.

Количественная оценка Т-лимфоцитов проводилась методом спонтанного розеткообразования Е-РОК с эритроцитами барана по методу 1опёа1 М., ег а1 (1972) с учетом рекомендаций Р.В.Петрова (1974, 1976). Также проводилась количественная оценка теофиллинчувствительных и теофиллинустойчивых субпопуляций Т-лимфоцитов. Определение количества В-лимфоцитов проводилось методом комплементарного розеткообразования по Мепёеап Б., е1 а1 (1972) с учетом дополнений Р.В. Петрова и соавторов (1976). Концентрацию в сыворотке крови иммуноглобулинов А, М, й определяли методом радиальной диффузии по МалсЫш I, ег а1 (1965).

Состояние физического развития детей и подростков оценивалось при поступлении и при выписке. Измерялись основные антропометрические показатели (рост, вес, окружность грудной клетки). Полученные данные сопоставляли с таблицей стандартов физического развития детей и подростков (дошкольников и школьников), которые составлены в Республике Саха (Якутия) в 1998 г. с учетом пола, возраста, национальности и местожительства (город или село и северные улусы) (Ю.СЛрокопьев, Л.Ф.Тимофеев, М.В.Ханды и др., 1989, 1997, Н.В.Саввина, 1998). В результате индивидуальной оценки уровня физического развития были выделены следующие группы больных с различными параметрами физического развития: со средним физическим развитием, с физическим развитием выше среднего и высоким, с низким и ниже среднего уровня физическим развитием.

Нами учитывались не только показатели роста и веса, но и взаимное соответствие основных антропометрических показателей, которые определяют морфофункциональное состояние организма. Морфофункциональное состояние оценивалось соотношением массы тела и окружности грудной клетки к длине тела с использованием предложенного Институтом гигиены детей и подростков (1978) трехбалльной оценки морфофункционального состояния: гармоничное, дисгармоничное и резко дисгармоничное.

Все полученные данные статистически обработаны, достоверность полученных результатов оценивалась с помощью критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. Динамика заболеваемости туберкулезом среди детей и подростков за 10 лет (19901999 г.г.) позволила установить, что, начиная с 1992 г., уровень заболеваемости туберкулезом детей имел тенденцию к росту. Показатель заболеваемости туберкулезом среди подростков с 1991 года (55,3) постепенно повышался и в 1999 году достиг 77,4 на 100 тыс. подростков.

Подъемы и снижения показателей заболеваемости у детей и подростков подтверждают, что заболеваемость данного контингента является отражением эпидемиологической ситуации и уровнем активного выявления в регионе. Инфицированность туберкулезом у детей и подростков имеют незначительные колебания и составляет 32% у подростков и 24% — у детей. Следует отметить, что рост заболеваемости отмечен во всех возрастных группах. У детей от 0 до 6 лет она увеличилась в 6 раз, от 7 до 14 лет — в 4 раза, в том числе от 10 до 14 лет — в 6 раз, а в целом

Среди впервые выявленных больных лица коренной национальности составили 78,3%, русские — 17,6%, другие национальности — 4%, жители сельских улусов — 61,9%. Сравнительный анализ показал, что заболеваемость жителей села в 1,6 раза выше заболеваемости городских жителей.

Использование разработанной методики эпидемиологического мониторинга позволило установить наиболее значимые предрасполагающие факторы риска заболевания туберкулезом у детей данного возраста, где доминирующим явился медико-биологический фактор риска. Установлено, что 15,8% детей не имели рубцов после вакцинации БЦЖ, большинство имело один рубчик (52,6%) (незаконченный цикл иммунизации БЦЖ), наличие 2-3 хронических неспецифических заболеваний и отягощенного анамнеза (частые простудные заболевания отмечены в 46,0% случаев). Таким образом, медико-биологический фактор составил 94,0%. При этом наличие медико-биологического фактора риска отягощало действие эпидемиологического фактора (70,2%). Так, нами установлено, что в 56% случаев это был тесный внутрисемейный контакт, а в 14% — непостоянный. Среди детей с установленным источником заражения контакт с бактериовыделителем был у 46,8% больных. Следующим, предрасполагающим к развитию

заболевания фактором, явился социальный фактор. Так, 67,4% детей были из малообеспеченных и социально-дезадаптированных семей. В том числе больные из многодетных семей составили в 36,4%, из неполных — в 38,6%, из семей с неудовлетворительными материально-бытовыми условиями — в 22,7% случаев.

Таким образом, в условиях Крайнего Севера доминирующим фактором риска развития туберкулеза является медико-биологический фактор. Присоединение эпидемиологического и социального факторов способствует увеличению риска заболевания туберкулезом.

При изучении клинических проявлений заболевания в зависимости от возраста (190 больных туберкулезом детей и подростков) нами отмечено, что осложненные процессы встречались у детей препубертатного возраста в 41,1% случаев, у детей младшего возраста — в 20,0%, у подростков — в 50,0% случаев. Сопоставление частоты осложненного течения туберкулеза в зависимости от пола показало, что осложненное течение процесса чаще всего наблюдалось у девушек препубертатного возраста и подростков, а у детей младшего возраста встречалось одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков. Это подтверждают данные авторов Р.Ш.Галиевой и соавт. (1989 г.), Т.П.Маслаускене (1992 г.), НГ.Белобородовой (2000 г.) и др. о том, что осложненное течение чаще встречается у девушек, и что оно связано с ранним физическим и половым созреванием и сложностью гормональной перестройки организма у девушек препубертатного и пубертатного возрастов.

Изучение анамнестических данных в трех группах наблюдения позволило выявить существенную разницу в сроках развития заболевания в зависимости от давности инфицирования.

Развитие заболевания у детей препубертатного возраста, в отличие от подростков, в 2 раза чаще совпадает с периодом первичного

инфицирования (р По «окгжту.м ФЯГ.% По обращаемости.*

□ 10-14 лет, всего Ш4-9 лет, всего 015-17 лет, всего

Рис.1 Методы выявления туберкулеза

Существенных различий в показателях клинического и биохимического анализа крови нами не выявлено, изменения наблюдались преимущественно при распространенных осложненных процессах независимо от возраста.

Большой интерес в изучении клинического течения туберкулеза представляли также данные о характере начала болезни в трех группах наблюдения. Нами установлено, что чем старше ребенок, тем более

выражена клиническая симптоматика на момент выявления заболевания. Данный факт подтверждается также при определении выраженности симптомов интоксикации.

В I и П группах наблюдения у большинства больных начало болезни было постепенным (малосимптомным -74,4% и 86%), в отличие от подростков (44,4%, р1_3<0,01). Острое и подострое начало заболевания чаще отмечено у больных I и III группы (35,6%, и 56,0%, р1.2<0,01), Р1-з<0,01).

Анализ степени выраженности симптомов туберкулезной интоксикации при различном течении заболевания показал, что у детей I группы наблюдения признаки туберкулезной интоксикации выявлены в 71,0% случаев, у подростков (Ш группа наблюдения) — в 56,0%, у детей младшего возраста (II группа наблюдения) — в 60,0% случаев. Вместе с тем в младшем детском возрасте, несмотря на наличие осложнений, практически отсутствовали выраженные симптомы туберкулезной интоксикации, а у детей старшего возраста (I группа) выраженные симптомы интоксикации наблюдались в 30,0% случаев, у подростков — в 28,0%.

Таким образом, выявлена зависимость выраженности симптомов туберкулезной интоксикации от возраста ребенка. У детей препубертатного возраста наблюдались симптомы туберкулезной интоксикации, отмечающиеся также у подростков. Это, на наш взгляд, связано с наличием осложнений основного процесса в отличие от детей младшего возраста, у которых интоксикация является проявлением туберкулезной инфекции независимо от осложнений.

Бактериовыделение наиболее часто установлено у детей препубертатного возраста (33,3%) и подростков (50,0%), значительно реже — у детей младшего возраста (2,0%, р<0,01). У детей препубертатного возраста с осложненной формой туберкулеза бактериовыделение

Таким образом, у детей препубертатного возраста довольно часто имело место бактериовыделение, характерное для подросткового возраста и подтверждает обоснованность проведения бактериологических методов для ранней диагностики туберкулезного процесса в данном возрастном периоде.

Нами изучены результаты бронхоскопического исследования, которые проводились у 56 больных препубертатного возраста и 39 подростков. Наиболее частой патологией, выявляемой при бронхоскопии у детей препубертатного возраста, был катаральный эндобронхит 1-П степени (33,9%), реже — фистулезный туберкулез бронхов и посттуберкулезные изменения (17,9%). Изменения в бронхах выявлялись в 1,6 раза чаще у девочек данного возраста. Среди подростков был выявлен катаральный эндобронхит 1-П степени в 43,6%, а туберкулез бронхов и посттуберкулезные изменения — в 7,7% случаев. Следует отметить, что у детей препубертатного возраста в 2,3 раза чаще выявлялись туберкулезные и посттуберкулезные изменения в бронхах, чем у подростков (р<0,01).

Следовательно, бронхоскопическое исследование позволило выявить среди детей и подростков, больных туберкулезом, различные изменения в бронхах. Установлено разнообразие поражений бронхов как по степени тяжести, так и по срокам их возникновения, и эти изменения в немалой степени влияли на течение заболевания. В связи с этим можно

сделать заключение о необходимости проведения бронхоскопических исследований всем детям старшего возраста при наличии туберкулеза органов дыхания.

В структуре возникших осложнений у детей препубертатного возраста встречались распад легочной ткани (59,4%), обсеменение (18,9%), туберкулез бронхов (15,1%) и экссудативный плеврит (13,5%). У детей младшего возраста: диссеминация — 40,0%, экссудативный плеврит -30,0%, а у подростков — распад легочной ткани (80,0%), диссеминация (36,0%) и экссудативный плеврит (12,0%).

Таким образом, в отличие от данных исследователей прошлых лет (Крылова Т.И., 1965; Мазина Е.Г.,1966; Давыдова Е.Д.,1974), в современных эпидемиологических условиях у детей и подростков стали редкими такие осложнения, как туберкулез внелегочных локализаций (периферических лимфатических узлов, туберкулезный мезаденит) и хронически текущий туберкулез, которые в прошлом в структуре осложнений занимали ведущее место.

При изучении характера течения заболевания в процессе лечения нами не установлено какой-либо зависимости от возраста детей. У подавляющего большинства больных в трех группах наблюдения отмечалась быстрая положительная клинико-рентгенологическая динамика в первые 3-5 месяцев от начала специфического лечения, что можно объяснить качественным лечением.

Выраженность остаточных изменений в легких и во внутригрудных лимфатических узлах в подавляющем большинстве случаев были минимальными во всех группах наблюдения. Однако более выраженные остаточные изменения в виде крупных кальцинатов и выраженного фиброза отмечены у детей препубертатного возраста (22,2%) и у подростков (22,0%), значительно реже — у детей более младшего возраста (2,0%).

Неодинаковые темпы физического и полового развития обуславливают своеобразный комплекс индивидуальных и качественных особенностей состояния здоровья детей и подростков, особенно к условиям инфекции, и могут влиять на течение заболевания (Г.Н.Сердюковская , Л.Т.Антонова, Л.А.Альнорди, 1979, Е.С.Овсянкина, 1984). Особенности препубертатного возраста способствуют своеобразному течению различных заболеваний, в том числе и туберкулеза. В связи с этим нами изучено течение туберкулезной инфекции у детей препубертатного возраста в зависимости от уровня физического развития и морфофункционального состояния в сопоставлении с подростками и детьми младшего возраста.

Установлено, что в современных условиях у большинства детей и подростков (80,0%), больных туберкулезом, не наблюдается отставания в физическом развитии. Среди детей с низким уровнем физического развития 55,3% составили дети препубертатного возраста, а большинство из них — дети в возрасте 13-14 лет (71,4%, р<0,01) и лица женского пола (80,0%, р<0,01).

Оценка морфофункционального состояния организма позволила выявить, что у подавляющего большинства больных оно было гармоничным (65,3%). Дисгармоничное состояние отмечено лишь у 34,7% детей и подростков в трех группах наблюдения.

Дисгармоничное морфофункциональное состояние несколько часто выявлено у детей препубертатного (32,2%) и пубертатного возраста (44,0%). при этом большинство из них составили девочки (68,9%, р<0,01), что также было характерно и для подростков (77,3% р<0,01).

Ознакомьтесь так же:  Папка для родителей профилактика гриппа

Дисгармоничность обусловлена в основном за счет дефицита массы тела, что, по-видимому, связано с тяжестью туберкулезного процесса и выраженностью туберкулезной интоксикации.

Таким образом, дети препубертатного возраста, особенно девочки с дисгармоничным морфофункциональньтм состоянием, наиболее часто подвержены туберкулезной инфекции, и заболевание у них часто имеет осложненное течение.

Оценка иммунологической реактивности у детей и подростков, здоровых по отношению к туберкулезу позволила выявить, что для практически здоровых детей младшего, препубертатного и подросткового возрастов, проживающих в условиях Крайнего Севера, по сравнению с показателями данных возрастов у детей г. Москвы (Э.Н.Шляхов, 1986, Ю.Е.Вельтшцев, 2000), характерен сниженный уровень практически всех показателей Т-звена иммунной системы: соответственно Т-общая — 46,60 ± 0,8% (I группа), 43,70 ± 2,4% (II группа), 52,5 ± 1,4% (III группа) и 62,7 ± 6,2%; Т-хелперы — 28,00 ± 0,5% (I группа), 24,70 ± 1,8% (II группа), 31,80 ± 1,4% (III группа) и 33,7 ± 4,0%; Т-супрессоры — 18,30 ± 0,8% (I группа), 17,70 ± 2,1% (И группа), 18,80 ± 0,9% (III группа) и 23,2 ± 2,1%; иммунорегуляторный индекс — 1,545 ± 0,68 (I группа), 1,486 ± 0,217 (II группа), 1,70 ± 0,12 (III группа) и 1,53 ± 0,2. Нами также было установлено снижение уровней сывороточных иммуноглобулинов классов G и М во всех исследуемых возрастах по сравнению с показателями у детей г. Москвы (Д.В.Стефани, Ю.ЕЛЗельтищев, 1977): соответственно IgG — 13,28 ± 0,28 г/л (I группа), 12,37 ± 0,86 г/л (II группа), 11,82 ± 0,99 г/л (III группа) и 16,0 ± 0,8 г/л; IgM — 0,905 ± 0,033 г/л (I группа), 0,732 ± 0,056 г/л (II группа), 0,925 ± 0,028 г/л (III группа) и 1,09 ± 0,05 г/л.

Данные изменения объясняются особенностью иммунологической реактивности детей и подростков в условиях резкоконтинентального климата Крайнего Севера.

0 Здоровые дети млад.возр.М+т ■ Здоровые дети препуб.возр.М±т □Здоровые подростки Шт_

Рис.2. Сравнительная характеристика иммунологических показателей здоровых детей и подростков Нами выявлена также особенность иммунологической реактивности у детей препубертатного возраста, больных туберкулезом, в условиях Якутии по сравнению со здоровыми детьми, выражающиеся поликлональной иммуноглобулинемией, снижением уровня Т-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса в 2 раза и повышением уровня В-клеточных элементов. У детей младшего возраста, больных туберкулезом, по сравнению со здоровыми детьми нами было выявлено снижение иммунорегуляторного индекса до 1,011 ± 0,76 (р<0,05)

Ig А г/л :д М г/л (gGrfn Е-ает.% т- АбсИ09 В- Аба10Э Т-хЛлп. «Т-еуяр. S ИРИ

лммфоц г/л лимфоц. г/л * *

□ Больные дета млад.возр.М±т Н Больные дети препуб.возр.М+т

□ Больные подростки Mim

Рис.3 Сравнительная характеристика иммунологических показателей больных детей и подростков Сопоставление полученных данных у практически здоровых детей (I группа) и детей препубертатного возраста, больных туберкулезом, свидетельствуют о снижении при туберкулезе количества Т-хелперов до 18,0 ± 0,90% (р<0,001), повышении количества Т-супрессоров до 29,60 ± 1,20% (р<0,001). Данные изменения определили достоверно более низкий уровень иммунорегуляторного индекса до 0,622 ± 0,40 (р<0,001).

существенные сдвиги показателей иммунологической реактивности были у детей препубертатного возраста.

Нами было проведено сопоставление характера иммунологической реактивности больных туберкулезом в зависимости от возраста: детей младшего и подросткового возраста с больными туберкулезом детьми препубертатного возраста.

В результате исследования выявлено более выраженное снижение показателей иммунологической реактивности у больных туберкулезом детей препубертатного возраста (значимое снижение абсолютного количества Т-общей популяции лимфоцитов до 0,766 ± 0,09 х 109/л (р<0,001), снижение количества Т-хелперов до 18,0 ± 0,9 % (р<0,05), повышение количества Т-супрессоров до 2,96 ± 1,2 % (р<0,001) и соответственно снижение уровня иммунорегуляторного индекса до 0,622 ± 0,40 (р<0,001), снижение В-лимфоцитов в абсолютных величинах до 0,39 ± 0,05 х 109/л (р<0,005).

При сопоставлении данных иммунологических показателей у больных туберкулезом детей препубертатного возраста и подростков наблюдалось также более выраженное снижение иммунологической реактивности у детей препубертатного возраста (снижение количества Т-хелперов (р<0,001), повышение Т-супрессоров (р<0,001) обусловило снижение иммунорегуляторного индекса (р<0,001)).

Таким образом, у больных туберкулезом детей препубертатного возраста имеются значимые изменения иммунологической реактивности, как по сравнению со здоровыми детьми и подростками, так и с больными туберкулезом детьми младшего возраста и подростками.

Проведенное клинико-иммунологическое исследование показало, что отягощающими признаками развития туберкулеза у детей препубертатного возраста являются:

— Ниже среднего и низкий уровень физического развития, особенно у детей в возрасте 13-14 лет (71,4%, р<0,01).

— Дисгармоничное морфофункциональное состояние, которое наиболее часто встречалось среди детей с осложненным течением (69,2%, р<0,01) и девочек данного возраста (68,9%, р<0,01).

— Существенное снижение иммунологической реактивности у детей препубертатного возраста. Снижение Т-хелперной субпопуляции до 18,0 ± 0,9 (р<0,01), повышение Т-супрессоров до 29,6 ± 1,0 (р<0,001) обусловило понижение иммунорегуляторного индекса до 0,622 ± 0,04 (р<0,001).

Учитывая выявленные различия в клиническом проявлении заболевания у детей препубертатного возраста, нами изучен характер течения туберкулеза у детей в возрасте 13-14 лет.

В результате проведенного исследования установлено, что среди детей препубертатного возраста наиболее уязвимыми к туберкулезной инфекции оказались дети в возрасте 13-14 лет, для которых характерны классические проявления подросткового туберкулеза, что можно объяснить акселерацией населения В структуре больных туберкулезом препубертатного возраста дети 13-14 лет составили подавляющее большинство (60%). Высокая чувствительность к туберкулину была отмечена, чаще также у детей в возрасте 13-14 лет, у девочек она выявлялась в 3 раза чаще (р<0,001). Источник заражения установлен в 83% случаев, в том числе с бактериовыделителем в 50,0% случаев. В этом возрасте чаще туберкулез выявлялся по обращаемости (68,9%). Наблюдалось преобладание осложненных форм туберкулеза (53,7%), а бактериовыделители в возрасте 13-14 лет составили 73,3% (р<0,01).

Установлено, что по сравнению с детьми 10-12 лет у данной группы детей в 29,0% случаев наблюдались вторичные формы туберкулеза, которые сопровождались деструкцией легочной ткани (60,0%) и бактериовыделением (73,3%), что также приближало их к подросткам.

Таким образом, нами установлено, что в современных условиях акселерации, туберкулез у детей 13-14 лет имеет черты, характерные для «юношеского» туберкулеза, что позволяет отнести этот возраст к подростковому. Отсюда вытекает необходимость проведения среди детей данного возраста методов профилактики и раннего выявления, как в подростковом возрасте.

Проведенное исследование позволило заключить, что дети препубертатного возраста представляют собой уязвимую к туберкулезной инфекции группу населения. Это обосновывает необходимость дифференцированного подхода к противотуберкулезной работе для каждой возрастной группировки в зависимости от значимости факторов риска заболевания. Учитывая физиологические особенности, связанные с гормональной перестройкой организма, клинические проявления туберкулеза в препубертатном возрасте, детей с наличием трех и более факторов риска в сочетании с одним из признаков, отягощающих течение заболевания, следует отнести к группе риска, а детей 13-14 лет — к группе повышенного риска заболевания туберкулезом.

1. Наиболее значимыми факторами риска по заболеванию туберкулезом у детей в условиях Крайнего Севера, независимо от возрастного периода, являются медико-биологический, эпидемиологический и социальный. Сочетание данных факторов значительно увеличивает риск заболевания.

2. Туберкулез у детей препубертатного возраста в отличие от других возрастных групп имеет следующие особенности: развитие заболевания в 55,6% случаев совпадает с периодом первичного инфицирования. Отмечается более высокая чувствительность к

туберкулину, чем в других возрастных группах детей, что подтверждалось не только пробой Манту с 2ТЕ, но и высоким туберкулиновым титром (57,7%). Бакгериовыделение и деструкция легочной ткани имели место у 1/3 больных.

3. В структуре клинических форм туберкулеза у детей препубертатного возраста (10-14 лет) преобладали первичные формы (87,7%), значительно реже — вторичные формы (12,3%).

4. Дети препубертатного возраста, больные туберкулезом имели ниже среднего и низкий уровень физического развития в 23,3% случаев, среди которых дисгармоничное морфофункциональное состояние наблюдалось в 40,0% случаев.

5. Для детей препубертатного возраста в условиях Крайнего Севера характерно снижение иммунологической реактивности организма как у больных, так и у здоровых (снижение Т-хелперной субпопуляции до 18+0,9 (р<0,01), повышение Т- супрессоров до 29,6+1,0 (р<0,001) обусловило понижение иммунорегуляторного индекса до 0,622+0,04 (Р<0,001)).

6. Туберкулез у детей 13-14 лет несмотря на препубертатный возраст, имеет черты, характерные для подросткового туберкулеза: в структуре клинических форм туберкулеза наблюдалось поражение легочной ткани в 56,0% случаев. Осложненное течение встречалось у 75,7%, бакгериовыделение и деструкция легочной ткани наблюдались у 73,0% больных, ниже среднего и низкий уровень физического развития — в 71,4% случаев, р<0,01).

7. Детей препубертатного возраста, с наличием трех и более факторов риска в сочетании с одним из признаков, отягощающих течение заболевания (низкий уровень физического развития, дисгармоничное морфофункциональное состояние и сниженная иммунологическая реактивность), следует отнести к группе риска, а детей в возрасте 13-14 лет

— к группе повышенного риска заболевания туберкулезом, которым показано проведение методов профилактики и раннего выявления, как в подростковом возрасте.

1. При определении группы риска по туберкулезу специалистам общей педиатрической сети необходимо учитывать следующие факторы риска: эпидемиологический (контакт с больным туберкулезом), социальный (многодетные, неполные, социально-дезадаптированные семьи), медико-биологический (часто и длительно болеющие, наличие сопутствующих заболеваний, отсутствие или малые размеры поствакцинальных рубцов). Наличие трех и более из перечисленных факторов является основанием для формирования группы риска, подлежащей целенаправленному обследованию на туберкулез.

2. Для своевременного выявления заболевания в эпидемиологически неблагополучных территориях Крайнего Севера необходимо применить дифференцированный метод диагностики туберкулеза в зависимости от возраста ребенка. Детям 13-14 лет показано обследование на туберкулез как в подростковом возрасте (туберкулинодиагностика сочетается с флюорографическим методом). Бактериологическое исследование мокроты, мочи, экссудата, транссудата, пункгата на микобактерии туберкулеза обязательно у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями.

3. Детям, впервые инфицированным микобактериями туберкулеза в возрасте 13-14 лет, следует проводить превентивное лечение независимо от наличия или отсутствия факторов риска заболевания.

4. В целях повышения эффективности наблюдения за контингентом больных туберкулезом целесообразно внедрить программу эпидемиологического мониторинга «Контингента фтизиопедиатра», разработанную Центром медицинских информационных технологий НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дураева Л.И., Павлова В.Т., Золотарева H.A., Кононова Г.А. Иммунологические исследования у детей с положительной реакцией на туберкулин // Актуальные вопросы лечения больных туберкулезом на современном этапе: Тез. докл. науч.-практ. конф. фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока (19-21 сент. 1990 г.). — Якутск, 1990. -С.99-100.

2. Иванова А.П., Васильева А.И., Золотарева H.A., Туласынова К.В. Химиопрофилактика туберкулеза у детей и подростков из очагов массивного и хронического бактериовыделения // Актуальные вопросы лечения больных туберкулезом на современном этапе: Тез. докл. науч.-практ. конф. фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока (19-21 сент. 1990). — Якутск, 1990. — С.17-20.

3. Золотарева H.A., Иванова А.П. Туберкулез легких у детей и подростков на Крайнем Севере // XII медиц. Дни памяти Гевхер Несибе. Конгресс мед. знаний тюрксого мира / Ун-т «Эрджиес», мед. фак. (11-14 мая 1994). — Турция, Кайсери, 1994. — С. 176.

4. Лугинова Е.Ф., Иванова А.П., Золотарева H.A. Особенности клинического течения туберкулеза у подростков // Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях: Тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. 45-лет. со дня основ, ин-та (22-23 июня 1995 г.). — Якутск, 1995. -С.78.

5. Иванова А.П., Золотарева H.A., Туласынова К.В. Методика раннего выявления первичного инфицирования туберкулезом в неблагоприятных эпидемических условиях // Актуальные вопросы здоровья населения PC (Я). -Якутск, 1995. -Вып. 3. — С.108.

6. Иванова А.П., Золотарева H.A., Туласынова К.В. Туберкулинодиагностика как метод раннего выявления туберкулеза у детей // Материалы респ. науч.-практ. конф. мед. ин-та ЯГУ. — Якутск, 1997.-С.62-63.

7. Золотарева H.A., Иванова А.П., Лугинова Е.Ф., Гурьева О.И. Факторы риска заболевания туберкулезом у детей препубертатного возраста // Человек, окружающая среда и туберкулез: Тез. докл. науч.-практ. конф. (20-21 нояб. 1997 г.). — Якутск, 1997. — С.72-73.

8. Иванова А.П., Лугинова Е.Ф., Золотарева H.A. Особенности клинического течения туберкулеза у подростков в условиях Якутии // Пробл. туберкулеза. — 1997. — №2.-С.22-24.

9. Лугинова Е.Ф., Иванова А.П., Золотарева H.A. Характер изменений иммунного статуса у подростков при осложненном и неосложненном течении туберкулеза органов дыхания И IV (XIV) съезд науч.-мед. ассоц. фтизиатров (5-7 окт. 1999 г.): Тез. докл. — М. — Йошкар-Ола, 1999.-С. 141.

10. Золотарева H.A., Иванова А.П. Анализ заболеваемости туберкулезом детей препубертатного возраста в условиях Якутии // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере (итоги, проблемы, перспективы) (15-16 июня 2000 г.) — Якутск, 2000. — С.166.

11. Аксенова В.А., Золотарева H.A., йвановаАЛ., Лугинова Е.Ф. Уровень физического развития и морфофункциональное состояние детей препубертатного возраста, больных туберкулезом органов дыхания // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере (итоги, проблемы, перспективы) (15-16 июня 2000 г.) — Якутск, 2000. — С.171.

12. Лугинова Е.Ф., Иванова А.П., Золотарева H.A., Шепелева Л.П. Использование комплекса иммунологических тестов для определения активности малых форм туберкулеза у детей // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере (итоги, проблемы, перспективы) (15-16 июня 2000 г.). -Якутск, 2000.-С. 174.

13. Иванова А.П., Лугинова Е.Ф., Дураева Л.И., Золотарева Н.А Совершенствование методов профилактики туберкулеза у детей и подростков в Республике Саха (Якутия) // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере (итоги, проблемы, перспективы) (15-16 июня 2000 г.). -Якутск, 2000. — С.175.