Туберкулез современный подход

Оглавление:

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему: Современные подходы у управлению эпидемическим процессом туберкулеза в условиях патоморфоза инфекции

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Аксютина, Людмила Павловна

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

АКСЮТИНА ЛЮДМИЛА ПАВЛОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ ТУБЕРКУЛЕЗА В УСЛОВИЯХ ПАТОМОРФОЗА ИНФЕКЦИИ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор В.В. Далматов

— гидразид изоникотиновой кислоты

— Directly Observed Treatment (стандартизированная система бесплатной химиотерапии укороченным курсом под тщательным контролем при всех новых и повторных случаях бациллярных форм туберкулеза легких)

— Directly Observed Treatment (усовершенствованный вариант Directly Observed Treatment для лечения больных туберкулезом, вызванным микобактериями устойчивыми к лекарственным препаратам)

— множественная лекарственная устойчивость

— Управление федеральной службой исполнения наказаний

— учреждения исполнения наказания

— Федеральное государственное учреждение здравоохранения

— Сибирский федеральный округ

Список сокращений. 2

Глава 1. Современные эпидемиологические и медико-социальные аспекты туберкулеза (обзор литературы). 16

1.1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире и в Российской Федерации. 16

1.2. Эпидемиологическое значение широкого распространения лекарственно-устойчивых форм МБТ и других факторов, определяющих патоморфоз инфекции. 26

1.3. Современные международные и национальные программы борьбы с туберкулезом. 33

1.4.Особенности национальной системы управления

заболеваемостью туберкулезом. 35

Глава 2. Материалы и методы исследования. 40

2.1 Материалы исследования. 40

2.2 Методы обработки и анализа материалов

Глава 3. Современные тенденции эпидемического процесса туберкулезной инфекции (на примере Омской области). 58

3.1 Тенденции основных характеристик эпидемического процесса туберкулеза. Мониторинг распространенности туберкулезной инфекции в регионе. 58

3.2 Эпидемиологическая оценка заболеваемости туберкулезом в разных возрастных и социальных группах

3.3 Источники возбудителя туберкулезной инфекции и медико-социальные особенности очагов туберкулеза. 77

3.4 Характеристика возбудителя туберкулезной инфекции на территории региона. 82

Глава 4. Эпидемический процесс туберкулеза в группах высокого профессионального риска заболевания. 102

4.1. Эпидемический процесс туберкулеза у сотрудников противотуберкулезных учреждений и медицинских организаций нетуберкулезного профиля. 102

4.2. Заболеваемость туберкулезом пациентов и сотрудников учреждений с длительным сроком пребывания больных. 114

Глава 5. Оценка качества и эффективности противоэпидемических

мероприятий в очагах туберкулеза. 120

5.1. Критерии оценки качества и эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза. 120

5.2. Заболеваемость туберкулезом в семейных очагах с чувствительными и устойчивыми к противотуберкулезной

терапии штаммами возбудителя. 136

Глава 6. Особенности эпидемического процесса туберкулезной

инфекции у детей. 145

6.1. Факторы эпидемического процесса и влияние специфической профилактики на заболеваемость детей. 145

6.2. Оценка эффективности противоэпидемических мероприятий и профилактики туберкулеза у детей. 157

Глава 7. Совершенствование системы противотуберкулезных

мероприятий на основе модели системы эпидемиологического

контроля туберкулеза. 166

7.1. Эпидемиологический контроль как стратегическое направление борьбы с туберкулезом. 166

7.2. Влияние социально-экономических факторов на заболеваемость туберкулезом в современных условиях. 181

7.3. Организация противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза с учетом патоморфоза инфекции. 185

7.4. Критерии и оценка эффективности эпидемиологического надзора и контроля туберкулезной инфекции в современных условиях. 188

Список использованной литературы

В последние годы прошлого столетия эпидемиологическая ситуация по туберкулезу во всем мире и в России начала резко ухудшаться [18, 149, 162, 240]. В Западной Сибири, в том числе и в Омской области, в это время произошел беспрецедентный рост туберкулеза — показатель заболеваемости повысился в 2 раза [59, 82].

Ряд авторов в публикациях, касающихся в основном морфологии и клинических проявлений заболевания, указывают на отрицательные черты патоморфоза туберкулеза [37, 41, 94, 140, 180].

Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России в последнее время обусловлено как социально-экономическими причинами (снижением государственного контроля, сокращением объема противотуберкулезных мероприятий, повышением уровня хронической патологии, увеличением потоков миграции, появлением новых групп риска среди населения), так и изменением свойств возбудителя болезни.

Современные исследования свидетельствуют о молекулярно-биологической мутации возбудителя: появлении дополнительного структурного гена, ранее неизвестной делеции, отвечающей за вирулентность и появление более агрессивных штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ), устойчивых к противотуберкулезным препаратам [50, 85, 147 190, 274, 285].

В этой связи большую актуальность приобретает проблема накопления резервуара инфекции за счет больных, выделяющих МБТ с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам [95, 188,281].

Наряду с ростом заболеваемости туберкулезом всего населения, взросло число заболевших лиц из групп «повышенного риска», к коим относятся и медицинские работники. Заражение резистентными к противотуберкулезным препаратам штаммами микобактерий туберкулеза представляет для них

первоочередную угрозу. Для решения госпитального аспекта проблемы необходимы дополнительные меры борьбы с туберкулезом, как с внутрибольничной инфекцией [66, 100].

Многие исследователи указывают на высокий риск инфицирования лиц, находящихся в тесном семейном или родственном контакте с больными туберкулезом, особенно детей и подростков [88, 128]. Показатели заболеваемости в очагах туберкулеза в 6-10 раз превышают общий уровень заболеваемости населения [58, 79]. Однако, данные официальной статистики не полно отражают состояние заболеваемости туберкулезом в очагах инфекции. По мнению ряда авторов, рост заболеваемости населения туберкулезом свидетельствует о дефектах в оздоровительной работе в очагах инфекции [5, 63], заключающихся в некачественном проведении дезинфекции, изоляции, профилактического, стационарного и санаторного этапов лечения больных туберкулезом и «контактных» лиц.

Современные информационно-аналитические системы являются основой успешной профилактики заболеваемости [15, 29, 91]. В настоящее время в медицине широко используются подходы таких междисциплинарных областей знаний, как учение о системах, общая теория управления, появились новые понятия: «управление здоровьем населения», «управление заболеваемостью». Функционирование систем эпидемиологического надзора и эпидемиологического контроля, по мнению ряда авторов, является необходимым условием успешной борьбы с любой инфекцией [12, 29, 143].

Существующую систему анализа и оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в настоящее время нельзя считать завершенной, она требует коррекции в соответствии с изменившимися параметрами эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза [31, 69, 56].

Совершенствование системы эпидемиологического надзора за туберкулезом, научное обоснование подходов к управлению туберкулезной инфекцией является в настоящее время одной из приоритетных научных

проблем профилактической медицины, имеющей важное социально-экономическое и хозяйственное значение, что определило актуальность нашего исследования.

Цель исследования: совершенствование системы эпидемиологического надзора и контроля заболеваемости туберкулезом в условиях патоморфоза инфекции.

Основные задачи исследования:

1 .Определить тенденции эпидемического процесса на территории с высоким уровнем распространенности туберкулеза (1992-2011 г.г.).

2.На основе анализа эпидемического процесса выявить особенности современного патоморфоза туберкулезной инфекции.

3.Пред ставить эпидемиологическую и медико-социальную характеристику источников возбудителя туберкулезной инфекции.

4.Провести оценку эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза.

5. Оценить риск заболевания туберкулезом «контактных» лиц в эпидемических очагах туберкулезной инфекции в зависимости от лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

6.Разработать алгоритм противоэпидемической работы в очагах туберкулеза.

7.На основе анализа заболеваемости туберкулезом групп высокого риска, предложить дополнительные критерии для определения профессионального характера заболевания туберкулезом.

8.Обосновать и разработать модель системы управления эпидемическим процессом туберкулеза (эпидемиологического надзора и контроля) в условиях современного патоморфоза туберкулезной инфекции. Научная новизна

Сформулировано представление о современных тенденциях развития

туберкулеза, характеризующихся значительными изменениями количественных и качественных характеристик эпидемического процесса, определяющихся изменениями социально-экономических условий, системы профилактических и лечебных мероприятий и эволюцией патогенных свойств возбудителя.

Предложены дополнительные меры профилактики и критерии определения профессионального характера заболевания туберкулезом, учитывающие возможность заражения медицинских работников неспециализированных медицинских организаций.

Ознакомьтесь так же:  Какие бывают анализы на вич

Установлены количественные характеристики зависимости заболеваемости лиц из эпидемических очагов туберкулезной инфекции от объема и качества противоэпидемических мероприятий, а также лекарственной устойчивости возбудителя.

Выявлена неадекватность противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза современной эпидемиологической ситуации, сформулированы требования к системе и организации противоэпидемических мероприятий в условиях патоморфоза инфекции.

Обоснованы и предложены подходы к информационно-методическому обеспечению системы эпидемиологического надзора за туберкулезом, на основе межведомственного взаимодействия медицинской, фтизиатрической служб и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека в целях реализации эффективной системы эпидемиологического надзора.

Разработанная современная модель эпидемиологического надзора и контроля туберкулеза, учитывающая особенности патоморфоза инфекции и структурно-функциональные изменения в системе здравоохранения, является научно обоснованной частью стратегии борьбы с туберкулезом в настоящее время.

Реализация предложенной регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией позволила проводить мониторинг эпидемиологической ситуации, обосновывать эпидемиологический диагноз и использовать его для принятия действенных противоэпидемических мер.

Внедрение в практику работы фтизиатрической службы методических рекомендаций, касающихся эпидемиологического надзора и контроля инфекции позволило повысить уровень знаний и умений медицинских работников в области применения терминологии и подходов к организации профилактической и противоэпидемической работы.

Реализация предложений по совершенствованию противотуберкулезных мероприятий у детей способствовала повышению их эффективности в связи с более полным выявлением источников туберкулезной инфекции у детей.

Использование в оперативной работе электронных баз данных на лиц, заболевших активными формами туберкулеза, в том числе детей, значительно снизило трудозатраты на всех этапах прохождения и обработки информации, повысило качество оперативного анализа.

Постоянный мониторинг (microbiological monitoring) спектра устойчивости МБТ к ПТП, у бактериовыделителей на территории Омской области позволяет назначать соответствующие режимы лечения больных и контактных с ними лиц, а также планировать достаточное обеспечение противотуберкулезными препаратами.

Предложенный нами метод обнаружения микобактерий в воздушной среде служит дополнительным критерием, подтверждающим профессиональный характер заражения сотрудников, медицинских учреждений.

По результатам исследования разработаны:

1. Нормативные документы региональных и муниципальных органов

власти, Министерства здравоохранения Омской области и управления здравоохранения г. Омска, Центра эпидемиологии и гигиены, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека:

— Постановление Главы администрации г. Омска №111 «О мерах по профилактике распространения заболевания туберкулезом» (1993);

— Программа неотложных мероприятий борьбы с туберкулезом в г. Омске на 1997-2000 гг.» ;

Ведомственная целевая программа Омской области «Совершенствование противотуберкулезной службы Омской области на 2010-2012 гг.».

• №354 от 24.12.1992 г. «Об организации профилактических осмотров на туберкулез в г. Омске»;

• №194 от 2.07.1993 г. «О совершенствовании помощи больным внелегочными формами туберкулеза в г. Омске»;

• №411/34 от 02.12.1994 г. «По учету и статистической отчетности впервые выявленных форм туберкулеза»;

• №97/434 от 07.12.1995 г. «Дополнительные меры по раннему профилактическому выявлению больных туберкулезом»;

• №326/35 от 16.10.1996г. «О мерах профилактики заболеваний туберкулезом среди медицинских работников»;

• №79/2 от 25.02.1999 г. Об организации профилактических осмотров на туберкулез в г. Омске» и др.

2. В соответствии с данными приказами в практику здравоохранения внедрены следующие предложения:

-организация ежегодных плановых профилактических

флюорографических осмотров населения с 15-ти летнего возраста, с 1992 года;

-сохранение 3-х кратной схемы противотуберкулезной иммунизации: вакцинации и ревакцинаций в возрасте 7 и 14 лет с 1996 года, вместо 2-х кратной по национальному календарю прививок;

-проведение 1 ревакцинации БЦЖ-вакциной детям до поступления в школу в период с 1993 по 1996 годы;

-повторная туберкулинодиагностика детям с сомнительными пробами перед ревакцинацией БЦЖ через 2-3 месяца;

-методика анализа результатов повозрастной туберкулинодиагностики и показателя первичного инфицирования, двойной контроль за своевременным дообследованием детей в ПТД со стороны педиатрической и фтизиатрической служб;

-схемы лечения больных туберкулезом без бактериовыделения и «контактных» с учетом лекарственной устойчивости к ПТД у источника инфекции;

-система контроля ежегодных флюорографических осмотров и введение дополнительных групп «риска» по туберкулезу (мигранты, беженцы, родильницы, неорганизованное население, проч.).

3. Определены задачи госпитальных эпидемиологов, разработан и внедрен комплекс мероприятий по профилактике нозокомиальных «вспышек» туберкулеза в лечебных учреждениях туберкулезного и нетуберкулезного профиля;

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему: Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и возможности повышения эффективности лечения (клинико-экспериментальное исследование)

Оглавление диссертации Хайменова, Татьяна Юрьевна :: 2009 :: Москва

Научно-практическая значимость работы.

Реализация результатов работы.

Апробация результатов исследования.

Глава I. Обзор литературы

1.1. Распространенность туберкулеза в России и за рубежом.

1.2. Особенности течения туберкулезного процесса.

1.3. Проблема лекарственной устойчивости.

1.4. Современные подходы к антибактериальной терапии туберкулеза Ш

1.5. Оценка эффективности противотуберкулезной терапии.

Введение диссертации по теме «Фармакология, клиническая фармакология», Хайменова, Татьяна Юрьевна, автореферат

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), туберкулёз занимает первое место в списке социально-значимых и социально-обусловленных заболеваний, являясь ведущей причиной смерти от инфекционных заболеваний [12, 20, 53, 83, 133], лидируя среди причин смерти от единичного инфекционного агента — микобактерии туберкулеза [Mycobacteria tuberculosis — МВТ) [12, 20, 53, 66, 133, 196]. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируют около 8,4 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом и, примерно, 3 миллиона человек умирают от этого заболевания. Необходимо принимать во внимание, что туберкулезный процесс в 87,7% случаев затрагивает, преимущественно, людей трудоспособного возраста. По прогнозу ВОЗ к 2030 году ожидается 199—241 млн. новых случаев заболевания, от 67 до 87 млн. из которых закончатся летальным исходом [83,133, 196].

В настоящее время, проблема лечения туберкулеза широко обсуждается как в мировом сообществе, так и в России. ВОЗ разработаны программы борьбы с распространением туберкулеза в мире. Соблюдение рекомендаций ВОЗ должно позволить снизить распространенность туберкулеза, в частности, форм устойчивых к стандартным режимам терапии [3, 26, 36, 52, 53, 56,151, 196].

Важной проблемой в лечении туберкулеза являются пациенты с непереносимостью противотуберкулезных препаратов первого ряда [15, 27, 35, 156, 173]. Наиболее частыми побочными эффектами противотуберкулезной терапии являются гепатотоксичность и кожные реакции. Три основных препарата (изо-ниазид, рифампицин, пиразинамид) обладают гепатотоксичностью. Потребность в отмене, по крайней мере, одного основного препарата из-за развития побочных эффектов возникает в 26% случаев [1, 7, 27, 35, 42, 156, 173]. Так как пациентам с непереносимостью препаратов первой линии требуется комбинированная терапия не менее чем тремя активными препаратами, необходимо подбирать высокоэффективные средства, обладающие минимальным токсичесним профилем с адекватной переносимостью больными и хорошей совместимостью с основными противотуберкулезными препаратами (ПТП) [37, 68].

Глобальное увеличение числа штаммов МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) к основным ПТП [3, 19, 59, 82, 83, 84, 96, 118, 119, 164, 185], связанная, в первую очередь, с назначением неадекватной противотуберкулезной терапии и непереносимость препаратов первой линии противотуберкулёзной терапии [3, 49, 143, 173] может вызвать большие проблемы при лечении и требует модификации стандартных режимов терапии.

Среди недавно разработанных препаратов фторхинолонызаняли важное место в лечении туберкулеза легких, демонстрируя активность в отношении МБТ. Клинически значимым свойством фторхинолонов также является низкая частота развития нежелательных явлений, что делает их средствами выбора при лечении случаев непереносимости препаратов первой линии терапии [84, 118]. Но, в свою очередь, к фторхинолам первого и второго поколений у МБТ постепенно вырабатывается устойчивость, которая, в настоящее время, может достигать 17% [50]. Кроме того, фторхинолонам свойственна перекрестная устойчивость как внутри генерации, так и между поколениями, что существенно затрудняет выбор препарата для терапии туберкулеза.

Среди применяющихся в коротких курсах для лечения неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания фторхинолонов, высокую антимикобактериальную активность в исследованиях in vitro и in vivo, продемонстрировал спарфлоксацин. Он не обладает перекрестной устойчивостью с другими фторхинолонами и имеет широкий спектр антибактериальной активности в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры. Фармакокинетические свойства спарфлоксацина обеспечивают высокую степень биодоступности и хорошее проникновение в ткани и альвеолярные макрофаги. Э’га его свойства явились основой для рассмотрения спарфлоксацина в качестве противотуберкулезного фторхинолона, использование которого может расширить возможности современной химиотерапии туберкулеза легких.

В литературе встречаются единичные исследования, посвященные изучению спарфлоксадина для лечения туберкулеза. Но они носят спорадический, а не системный характер, не позволяют создать достоверную картину как эффективности, так и безопасности применения препарата в длительных курсах терапии туберкулеза легких. Не проведено адекватных исследований токсических свойств препарата, обосновывающих возможность его применения в длительных режимах химиотерапии. Не определен режим его использования в комплексной химиотерапии туберкулеза легких. В связи с недостаточной изученностью препарата, международными и Российскими регуляторными органами не выдавалось разрешение на клиническое применение спарфлоксадина для лечения туберкулеза легких.

Ознакомьтесь так же:  При ветрянке сильный зуд что делать

Научное обоснование эффективности и безопасности клинического применения спарфлоксадина в схемах химиотерапии больных с впервые выявленным туберкулезом легких.

1. Изучить общетоксические свойства спарфлоксадина в режиме длительного применения.

2. Дать оценку противотуберкулёзной активности спарфлоксадина in vitro в отношении чувствительных и лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis.

3. Оценить эффективность спарфлоксадина при лекарственно-устойчивом туберкулёзе в эксперименте.

4. Установить характер взаимодействия спарфлоксадина с основными противотуберкулезными препаратами в комбинации и оценить её эффективность в экспериментальных условиях.

5. Оценить эффекгивность и безопасность комбинированных химиотерапев-тических режимов с применением спарфлоксацина при лечении больных туберкулезом легких.

Изучены токсические эффекты длительного применения спарфлоксацина в эксперименте, профиль которых позволяет безопасно применять спарфлокса-цин в клинической практике в течение трех месяцев.

На экспериментальной модели туберкулезного процесса определена эффективная терапевтическая доза, с её экстраполяцией на человека для достижения максимального терапевтического эффекта при установленном уровне безопасности.

Выявлен синергидный характер анти м и ко б актер и аль но ю эффекта при сочетании спарфлоксацина с изониазидом и рифампицином.

На модели генерализованного туберкулезного процесса у мышей, вызванного чувствительными и устойчивыми штаммами микобактерии туберкулеза, установлена высокая эффективность спарфлоксацина в сочетании с изониазидом и рифампицином, превосходящая ломефлоксацин.

На основании результатов экспериментальных и клинических исследований дано научное обоснование клинической эффективности и безопасности применения спарфлоксацина в длительных схемах химиотерапии больных с впервые выявленным туберкулезом легких с сохраненной чувствительностью возбудителя Р1ли с множественной лекарственной устойчивостью.

Основываясь на представленных результатах проведенных нами исследований Федеральное государственное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Росздравнадзора рекомендовал спарфлоксацин для лечения туберкулеза легких (решение №90277 от 02.11.2006 г.), что позволило впервые в мире внести возможность применения спарфлоксацина для лечения туберкулеза легких в Инструкцию по медицинскому применению препарата (П№011913/01-070807).

Научно-практическая значимость работы

1. Установлен дозозависимый антимикобактериальный эффект с максимумом терапевтического действия и достаточность однократного приема суточной дозы (200 мг) препарата.

2. Синергидный характер взаимодействия спарфлоксацина с изониазидом и рифампицином доказывает целесообразность клинического использования этой комбинации для повышения эффективности лечения больных туберкулезом легких.

3. Доказана возможность повышения эффективности лечения туберкулеза легких спарфлоксацином в комбинации с противотуберкулезными препаратами при удовлетворительной переносимости режима.

4. Согласно инструкции по медицинскому применению спарфлоксацин разрешено использовать в составе комплексной терапии с противотуберкулезными препаратами для лечения лекарственно-чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулёза легких или при непереносимости терапии первой линии, в дозе: в первый день 400 мг однократно, далее по 200 мг в день в течение 3-х месяцев.

5. Установлено сочетанное воздействие спарфлоксацина на возбудителя туберкулеза и на неспецифическую микрофлору, осложняющую течение основного процесса.

Реализация результатов работы

На основании комплекса проведенных доклинических и клинических исследований Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития утвердила использование спарфлоксацина для лечения туберкулеза легких у больных с множественной лекарственной устойчивостью МВТ к основным ПТП или при непереносимости препаратов первой линии. Внесены соответствующие изменения в типовую клинико-фармацевтическую статью государственного реестра лекарственных средств РФ и инструкцию по медицинскому применению препарата.

Материалы диссертационного исследования используются в работе клиники и НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, в деятельности ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседаниях кафедр (фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и клинической фармакологии РГМУ), «XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2007 г.), VI Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» и III Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2008 г.).

По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 статьи в российских журналах. Структура диссертации

Туберкулез современный подход

В. А. Цинзерлинг
Санкт-Петербургский государственный университет; Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии
Россия

профессор кафедры патологии, ведущий научный сотрудник СПбНИИ фтизиопульмонологии,

199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9

М. М. Агапов
Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии
Россия

199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9

Для цитирования: Цинзерлинг В.А., Агапов М.М. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА. Туберкулез и болезни легких. 2017;95(2):7-12. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2017-95-2-7-12

For citation: Tsinzerling V.A., Agapov M.M. CURRENT APPROACHES TO MORPHOLOGIC DIAGNOSIS OF TUBERCULOSIS. Tuberculosis and Lung Diseases. 2017;95(2):7-12. (In Russ.) https://doi.org/10.21292/2075-1230-2017-95-2-7-12

Обратные ссылки

  • Обратные ссылки не определены.


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Современные подходы к диагностике туберкулеза у взрослых

Лекция Зиминой В.Н. для специалистов общей лечебной сети на IV междисциплинарной научно-практической конференции «Актуальные вопросы совершенствования медицинской помощи» «Мещерские встречи», 22-23 марта 2017 г.

Добавить комментарий Отменить ответ

Поиск по сайту

  • Что нужно знать о тестировании на ВИЧ 11.01.2019
  • Рекомендации Британского торакального общества по ведению пациентов с поражением легких, вызванным нетуберкулезными микобактериями 20.12.2018
  • Современный взгляд на лечение микобактериозов 20.12.2018
  • Алгоритмы ранней диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией 16.12.2018
  • Курс фтизиатрии кафедры инфекционных болезней РУДН занял первое место в конкурсе университета «Лучший электронный курс в ТУИС» 13.12.2018
  • Свежие комментарии

    • Марк Аганин:Lika, не нужно. Тесты 4 поколения результативны уж …
    • Lika:Здравствуйте, родила недавно ребёнка, он находится …
    • Марк Аганин:Аноним, это значит, что ВИЧ у Вас нет.
    • :Ифа1положительно, Ифа1 отрицательно, имуноблот отр …
    • Марк Аганин:Антон, нужно взглянуть на сам бланк результата.
    • Антон.:Добрый день. Последний незащищённый контакт был ок …
    • Марк Аганин:Тест на ВИЧ стоит сдать, если у Вас в прошлом были …
    • Анна:Стоит ли сдавать анализ на ВИЧ при хроническом бро …
    • Марк Аганин:Молодцы)
    • Марк Аганин:Евгений, срок наблюдения при контакте с ВИЧ продол …

    Мы в соцсетях

    Популярное

    • Вопросы по тестированию на ВИЧ(940)
    • Приказ МЗ РФ №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»(820)
    • Часто задаваемые вопросы о туберкулезе(552)
    • Приказ Минздрава России от 21.03.2017г. N 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза»(518)
    • Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией. Клинический протокол(447)
    • Случай лечения пневмоцистной пневмонии, туберкулеза и церебрального токсоплазмоза у больного ВИЧ-инфекцией(439)
    • Саркома Капоши(425)

    Наши новости

    Разные материалы

    Материалы по годам

    Дисклеймер

    Не используйте приведенную информацию для самостоятельной диагностики или самолечения.
    Авторы материалов не несут ответственности за актуальность ссылок на другие сайты и их информационное наполнение.
    Сайт не является средством массовой информации.

    О консультировании

    Мы в настоящее время не занимаемся онлайн-консультированием пациентов. Дать качественные рекомендации и назначить лечение конкретному пациенту может только его лечащий врач.

    О комментировании

    Комментирование доступно без регистрации и премодерации. Все комментарии проходят через спам-фильтр. Если вы не увидели ваш опубликованный комментарий и это не спам, то это значит, что он будет опубликован позже, после проверки модератором.

    О персональных данных

    Сайт ведет логи и сохраняет ваш IP-адрес, юзерагент и другую информацию, а также использует cookies. Это необходимое условие для нормальной работы сайта. Используя этот сайт, вы выражаете свое согласие с тем, что при определенных условиях вы можете быть идентифицированы по этой информации.

    Туберкулез современный подход

    дополнительной профессиональной программы повышения квалификации врачей по направлению

    «Современные подходы к лечению туберкулеза»

    (срок освоения 36 ак.часов)

    Цель: углубленное изучение теоретических знаний и овладение практическими навыками, обеспечивающих совершенствование ПК врачей для самостоятельной профессиональной деятельности в рамках имеющейся квалификации.

    Актуальность программы повышения квалификации врачей состоит в необходимости постоянного совершенствования имеющихся и освоения новых теоретических знаний и профессиональных практических навыков врачом-фтизиатром.

    В настоящее время туберкулез остается распространенным заболеванием как в России, так и во всем мире. В течение последних лет в России несколько стабилизировалась заболеваемость туберкулезом. Тем не менее, в структуре заболеваемости увеличивается удельный вес распространенных деструктивных форм туберкулеза легких, резко возросло число больных с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препарата.

    За последние два десятилетия проблему туберкулеза обострило распространение ВИЧ/СПИД заболевания. Эта ситуация предъявляет высокие требования к уровню подготовки врача-фтизиатра.

    Категория слушателей: Врачи, имеющие высшее профессиональное образование по специальности Фтизиатрия, Терапия, Пульмонология, врачи общей практики, Организация здравоохранения и общественное здоровье.

    Курс также является необходимым для повышения квалификации руководителей — организаторов здравоохранения, отвечающих за организацию медицинской помощи больным туберкулезом в противотуберкулезных учреждениях, а также клинических фармакологов, осуществляющих функции определения потребности и управления обеспечением противотуберкулезными препаратами в медицинских организациях.

    Ознакомьтесь так же:  Центр спида белгород на садовой

    дистанционная ( с частичным отрывом от работы)

    Современный подход к иммунологической диагностике туберкулезной инфекции у детей и подростков Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

    Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Мордовская Лариса Ивановна, Владимирский Михаил Александрович, Аксенова Валентина Александровна, Захарова Федора Апполоновна

    Разработана тест-система определения туберкулезного инфицирования, проводимого путем количественного анализа интерферона-гамма (ИФН-γ) в образцах плазмы крови в присутствии антигенов микобактерий туберкулеза: туберкулина PPD и смеси специфических для М. tuberculosis рекомбинантных антигенов ESAT-6 и CFP-10 . Диагностическая чувствительность определения первичной туберкулезной инфекции составляет 97,6% при 94,4% специфичности, позволяющей дифференцировать туберкулезную инфекцию от поствакцинной аллергии . При распространенных формах туберкулеза легких уровень антиген-индуцированного ИФН-γ снижается.

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Мордовская Лариса Ивановна, Владимирский Михаил Александрович, Аксенова Валентина Александровна, Захарова Федора Апполоновна,

    Current approach to immunological diagnostics of tuberculosis infection in children and teenagers1The science-practical centre «Phthisiology» MHC RS (Y)

    The test-system diagnosing tuberculosis infection performed by the quantitative analysis of interferon-gamma (IFN-γ) in samples of blood plasma at presence of tuberculosis mycobacterium antigens: tuberculin PPD and mixes specifi c for M. tuberculosis recombinant antigens ESAT-6 and CFP-10 is developed. Diagnostic sensitivity of primary tuberculosis infection diagnostics makes up 97,6% with 94,4% specifi city, allowing differentiating tuberculosis infection from post vaccine allergy. In widespread forms of pulmonary tuberculosis the level of the antigen induced IFN-γ can be low.

    Текст научной работы на тему «Современный подход к иммунологической диагностике туберкулезной инфекции у детей и подростков»

    Инфекционные болезни, иммунология

    УДК 616 — 002.5 — 053.2 — 07 Л.И. Мордовская1, М.А. Владимирский3, В.А. Аксенова3, Ф.А. Захарова2

    СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

    Научно-практический центр «Фтизиатрия» МЗ РС (Я)1; Медицинский институт Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова, 677000, ул. Белинского, 582; НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова3, г. Москва

    Интерферон-гамма (ИФН-у) — один из ключевых факторов протективного иммунитета при туберкулезной инфекции. Существуют ряд новых иммунологических тестов для определения туберкулезной инфекции, в том числе у детей, основанных на анализе индукции ИФН-у в образцах цельной крови, инкубированных в присутствии антигенов микобактерий туберкулеза (МБТ) [2-5, 8]. В такого рода тест-системах измеряют продукцию ИФН-у с помощью количественного иммуноферментно-го анализа («QuantiFERON-TB-Gold») [2] или определяют количество ИФН-у продуцирующих Т-лимфоцитов (T-SPOT.TB) [3]. В качестве специфических антигенов МБТ-индукторов ИФН-у в последние годы используют рекомбинантные антигены ESAT-6 (ранний секретиру-емый антиген с молекулярной массой 6 кд) и CFP-10 (белок фильтрата культуры МБТ). Эти тест-системы используют главным образом для определения латентной туберкулезной инфекции [6, 7, 9]. Поскольку антигены отсутствуют у микобактерий вакцинного штамма M.bovis(BCG) и большинства нетуберкулезных видов микобактерий [1], такие тест-системы могут использоваться, в том числе, и для обследования лиц, вакцинированных BCG.

    Мы разработали отечественную тест-систему для определения туберкулезного инфицирования у детей и подростков на основе индукции ИФН-у в образцах цельной крови in vitro. В отличие от тест-системы «QuantiFERON-TB-Gold» для индукции ИФН-у, мы используем как традиционный туберкулин PPD, так и комплекс специфических антигенов ESAT-6 и СFР-10.

    Эта тест-система позволяет дифференцировать первичную туберкулезную инфекцию у детей и подростков и поствакцинную БЦЖ аллергию, следить за уровнем специфического иммунного ответа у больных подростков с различными формами туберкулеза легких.

    Материалы и методы

    Обследованы 277 детей и подростков в возрасте от 1 г. до 14 лет, проходивших обследование и лечение в Детском противотуберкулезном диспансере г. Якутска, клинике НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и Детской поликлинике УД президента РФ с установленными диагнозами: конверсия («вираж») туберкулиновой пробы (52 пациента); поствакцинальная аллергия (40 пациентов); туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (25 пациентов). Обследовали также 31 здорового ребенка с отрицательной или сомнительной пробой Манту, 46 ранее инфицированных детей, находившихся под наблюдением у фтизиопедиатра на основании конверсии туберкулиновой пробы, 10 ранее инфицированных детей, находившихся на стационарном лечении по поводу пневмонии, и 73 ребенка и подростка, проходивших стационарное лечение по поводу различных форм туберкулеза легких.

    Для исследования были (с согласия родителей) взяты образцы венозной крови по 3,5 мл с гепарином (10 ед./мл). Образцы крови были разлиты по 1 мл в три различные маркированные пробирки: контрольная проба без антигена и две опытные пробы, в которые вносили по 10 мкл туберкулина PPD в концентрации по белку 1 мг/мл и смесь

    (равные объемы) рекомбинантных антигенов ESAT-6 и CFP-10 в концентрациях по белку 1 мг/мл. Конечная концентрация всех антигенов по белку составляла 10 мкг в мл крови. Образцы крови в стерильных пробирках объемом 5 мл с герметично закрывающимися крышками инкубировали при 37°С в течение 20-24 ч. На следующий день отбирали по 200 мкл образцов плазмы, в которых определяли концентрацию ИФН-у с помощью разработанной нами иммуноферментной тест-системы. Результаты анализа обрабатывали, используя специальную компьютерную программу Zemfira фирмы «БиоРад» для обсчета количественного ИФА. В некоторых опытах образцы плазмы замораживали и хранили при 20°С в течение 2 нед.

    Для статистической обработки полученных результатов применяли программы Microsoft Excel и SAS с использованием параметрических и непараметрических методов анализа. Определяли среднее значение, стандартное отклонение, медиану и межквартильный (25-75%) диапазон результатов. Достоверность различий в изучаемых группах анализировали по критерию Вилкоксона.

    Результаты и обсуждение

    Результаты исследования индукции ИФН-у в образцах крови антигенами МБТ в изученных группах пациентов представлены в таблице. В результате анализа индукции ИФН-у в образцах цельной крови 123 пациентов с первичной туберкулезной инфекцией (группы 3, 4 и 6) установлено, что чувствительность определения первичной туберкулезной инфекции у детей и подростков при пороговом значении концентрации ИФН-у (более 70 пг/мл) составила 97,6%.

    Индукция ИФН-у у детей и подростков в образцах крови при различных формах туберкулезной инфекции

    Разработана тест-система определения туберкулезного инфицирования, проводимого путем количественного анализа интерферона-гамма (ИФН-у) в образцах плазмы крови в присутствии антигенов микобактерий туберкулеза: туберкулина PPD и смеси специфических для М. tuberculosis рекомбинантных антигенов ESAT-6 и CFP-10. Диагностическая чувствительность определения первичной туберкулезной инфекции составляет 97,6% при 94,4% специфичности, позволяющей дифференцировать туберкулезную инфекцию от поствакцинной аллергии. При распространенных формах туберкулеза легких уровень антиген-индуцированного ИФН-у снижается.

    Ключевые слова: туберкулезная инфекция, поствакцинная аллергия, интерферон-гамма, туберкулин PPD, специфические антигены, ESAT-6 и CFP-10.

    L.I Mordovskaya, M.A. Vladimirsky, V.A. Aksenova, F.A. Zacharova

    CURRENT APPROACH TO IMMUNOLOGICAL

    DIAGNOSTICS OF TUBERCULOSIS INFECTION IN CHILDREN AND TEENAGERS

    The science-practical centre «Phthisiology» MHC RS (Y);

    Medical institute of the Yakut state university, Yakutsk;

    Scientific research institute of phthisiopulmonology of the Moscow medical academy after I.M. Setchenov, Moscow

    The test-system diagnosing tuberculosis infection performed by the quantitative analysis of interferon-gamma (IFN-y) in samples of blood plasma at presence of tuberculosis mycobacterium antigens: tuberculin PPD and mixes specific for M. tuberculosis recombinant antigens ESAT-6 and CFP-10 is developed. Diagnostic sensitivity of primary tuberculosis infection diagnostics makes up 97,6% with 94,4% specificity, allowing differentiating tuberculosis infection from post vaccine allergy. In widespread forms of pulmonary tuberculosis the level of the antigen induced IFN-y can be low.

    Key words: tuberculosis infection, post vaccine allergy, in-terferon-gamma, tuberculin PPD, specific for M. tuberculosis recombinant antigens ESAT-6 and CFP-10.

    Специфичность исследования при таком пороговом значении индукции ИФН-у, которую определяли при анализе пациентов с отрицательной (сомнительной) пробой Манту и детей с поствакцинальной БЦЖ-аллергией, составила 94,4%.

    Мы провели сопоставление уровня иммунного ответа на антигены PPD и смесь специфических антигенов ESAT-6 и CFP-10 в двух группах пациентов: больных пневмонией, ранее инфицированных, по данным конверсии туберкулиновой пробы, и у здоровых, ранее тубин-фицированных. Несмотря на определенное увеличение уровня индукции ИФН-у больных пневмонией, значимых различий между этими группами выявлено не было.

    В процессе исследования подростков, больных туберкулезом легких (вторичная туберкулезная инфекция), было установлено, что, в среднем, уровень индукции ИФН-у в присутствии антигенов МБТ — туберкулина

    Группа Диагноз Концентрация ИФН-у, пг/мл — медиана, 25-75% межквартильные величины

    ppd Р, критерий Вилкоксона esat-6 +cfp-10 Р, критерий Вил-коксона

    1 Туберкулин-отрицательные здоровые (п=31) 85 (48-181) p1-2

    Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970