Уретрит конъюнктивит артрит

Синдром Рейтера (триада Рейтера, уретроокулосиновиальный синдром)

Синдром Рейтера — воспалительное поражение суставов, развивающееся на фоне мочеполовой (чаще хламидии ) или кишечной ( иерсении , сальмонеллы и др.) инфекции и проявляющееся триадой: острый уретрит , конъюнктивит и артрит . В отсутствие одного из компонентов триады говорят о неполной форме синдрома Рейтера . Возможны эрозии слизистой рта , ограничения подвижности позвоночника , иридоциклит .

Различают две формы синдрома Рейтера : спорадическую и эпидемическую. Спорадическая форма обычно возникает как осложнение хламидиоза ; инфицирование происходит главным образом половым путем. Эпидемическая форма, которую часто называют постдизентерийной, обусловлена кишечными инфекциями, вызванными Yersinia spp. , Campylobacter spp. и Shigella spp. .

Синдромом Рейтера болеют преимущественно молодые мужчины. У женщин, страдающих этим заболеванием, почти в 100% случаев выявляется ген HLA-B27 . Синдром Рейтера впервые был описан как осложнение кишечной инфекции. В настоящее время известно, что его причиной может быть инфекция, вызванная Yersinia spp. , Salmonella spp. , Shigella spp. , Chlamydia spp. Часто связь между синдромом Рейтера и инфекцией установить не удается.

— Уретрит обычно бывает первым проявлением заболевания и возникает за одну или несколько недель до появления других симптомов. Характерны слизисто-гнойные выделения из мочеспускательного канала , часто развивается простатит , изредка — геморрагический цистит . В посевах мочи бактерии не выявляются, у 20-40% больных в сыворотке обнаруживаются антитела к Chlamydia spp.

— Коньюнктивит и передний увеит обычно двусторонние (в отличие от одностороннего переднего увеита при анкилозирующем спондилите). Передний увеит развивается у 10% впервые заболевших. В последующем, при проявлении артрита , он наблюдается уже у 20-25% больных. Изредка возникает неврит зрительного нерва .

— Артрит (обычно асимметричный ) первоначально развивается в тех суставах, на которые приходится максимальная нагрузка. Он может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Тяжесть поражения суставов может быть разной — от незначительной до выраженной деструкции. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются мелкие суставы стопы, голеностопные и коленные суставы, а также позвоночник. Почти все больные с артритом являются носителями антигена HLA-В27 . Более чем у половины больных синдром Райтера протекает с ремиссиями и обострениями. Стойкое поражение суставов обычно развивается после нескольких тяжелых обострений. У 20-25% больных артрит протекает без ремиссий.

— При рентгенографии у трети больных обнаруживают асимметричный сакроилеит , не отличающийся от сакроилеита при анкилозирующем спондилите . Асимметричный артрит мелких суставов, прежде всего стоп, более характерен для синдрома Райтера, чем для анкилозирующего спондилита. Характерны эрозии суставных поверхностей (развиваются не ранее чем через 2 мес. после появления артрита и подобны таковым при ревматоидном артрите ), утолщение надкостницы в области пяточной, плюсневых костей и коленных суставов.

— Поражение кожи и поражение слизистых — цирцинарный баланит и бленнорейная кератодермия . Последняя проявляется гиперкератозом кожи подошв, ладоней, больших пальцев стоп и кожи вокруг ногтей. Дифференциальную диагностику проводят с ладонно-подошвенным пустулезным псориазом .

Лабораторные исследования. При исследовании мочи выявляется лейкоцитурия, бактериурия отсутствует, при исследовании крови — повышение СОЭ и лейкоцитоз. Синовильная жидкость может быть как прозрачной, так и гнойной. Большинство больных синдромом Райтера, протекающим с поражением позвоночника, — носители антигена HLA-B27 .

Лечение. В первую очередь назначают НПВС . У некоторых больных, особенно при поражении позвоночника, наиболее эффективен индометацин ( табл.15.7 ). Если НПВС не эффективны, назначают сульфасалазин , при необходимости хлорохин , гидроксихлорохин или метотрексат .

Клиническая картина синдрома Рейтера складывается из конъюнктивита , уретрита (у женщин — цервицита ), артрита и характерного поражения кожи и слизистых (гл. » Спондилоартропатии «).

Почти у 70% нелеченных больных со спорадической формой синдрома Рейтера при наличии уретрита из содержимого мочеиспускательного канала выделяют Chlamydia trachomatis . При подозрении на синдром Рейтера в отсутствие уретрита необходимо исключить бессимптомный хламидиоз .

Патогенез синдрома Рейтера неясен. Он возникает и после инфекций, поражающих слизистую кишечника, в том числе после сальмонеллеза , дизентерии , кампилобактериоза (эпидемическая форма синдрома).

Более 80% всех больных являются носителями HLA-B27 . Можно предположить, что у генетически предрасположенных лиц хламидии вызывают аберрантный иммунный ответ, влекущий за собой воспаление в органах-мишенях. В пользу этой гипотезы свидетельствует избыточность клеточного и гуморального иммунного ответа на антигены хламидий при синдроме Рейтера.

Сообщалось, что элементарные тельца и ДНК хламидий обнаружены у больных в синовиальной жидкости и синовиальных оболочках. Если это действительно так, то из половых органов в суставы Chlamydia trachomatis может попадать с помощью макрофагов .

Диссеминированная гонококковая инфекция и синдром Рейтера — одни из самых частых причин острых артритов у молодых людей, живущих половой жизнью.

Диссеминированная гонококковая инфекция и синдром Рейтера требуют дифференциального диагноза:

— с другими инфекционными артритами;

— с артритами при коллагенозах , такими, как СКВ .

Синдром Рейтера

Синдром Рейтера — сочетанное поражение суставов (артрит), мочеполовых органов (уретрит, простатит) и конъюнктивы глаз (коньюнктивит).

Что это такое?

Оно возникает из-за аутоиммунного процесса в результате мочеполовой или кишечной инфекции.

Причиной синдрома Рейтера являются вирусные и бактериальные инфекции, а также наследственные особенности иммунной системы человека (ненормальная реакция на внедрение определенного возбудителя). Этот синдром впервые был описан как осложнение кишечной инфекции. В настоящее время известно, что его основной причиной является хламидиоз. Иногда случается, что четкую связь между синдромом Рейтера и инфекцией установить не удается.

Что происходит?

Инкубационный период при синдроме Рейтера составляет 1-2 недели. Заболевание начинается с воспаления мочеиспускательного канала (уретрита), что проявляется болезненностью при мочеиспускании. Иногда уретрит протекает скрыто, без неприятных ощущений и проявляется лишь в изменениях мочи при лабораторном исследовании.

Вскоре после уретрита наступает поражение глаз в виде конъюнктивита (реже — воспаления радужки, век, сетчатки и других частей глаза).

Через 1-2 недели, а иногда и спустя несколько месяцев, появляется боль в области крупного сустава (обычно вовлекаются суставы ног), кожа над ним становится горячей на ощупь. Постепенно боли в суставе усиливаются, появляется его припухлость. Затем поражаются другие суставы (чаще асимметрично). Характерно «лестничное» (снизу вверх) последовательное вовлечение суставов с интервалом в несколько дней.

У 30-50% больных развивается поражение кожи полового члена и слизистой оболочки полости рта с образованием язвочек. Могут появиться красные пятна на коже всего тела. Иногда в болезнь вовлекаются сердце, легкие, почки, нервная система

Диагностика

При подозрении на синдром Рейтера срочно идите на прием к врачу. Это может быть специалист ревматолог или инфекционист. Предварительный диагноз ставится после осмотра больного: сочетание воспаления суставов, воспаления мочеполовой системы и глаз — основной критерий.

В клиническом анализе крови у больных выявляют общие признаки воспаления. При диагностике синдрома Рейтера большую ценность имеют иммунологические тесты крови. В крови обнаруживаются хламидийные антитела.

Также выявляют возбудителя инфекции в материале, взятом из мочеиспускательного канала, слизистой оболочки глаз или из сустава. Лучший способ выявления — ДНК-диагностика с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Лечение ведется в двух направлениях. Первое — борьба с инфекцией, для чего больному назначают антибиотики. Второе — подавление воспаления органов. С этой целью применяют нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики, глюкокортикоиды. Даже при правильном подходе выздоровление обычно наступает не раньше, чем через четыре-шесть месяцев.

Синдром Рейтера нередко имеет длительное течение, плохо поддается лечению. В 50 % случаев отмечаются повторы, а в 25 % — заболевание приобретает хроническое течение.

Реактивный артрит

Что такое реактивный артрит?

Реактивный артрит – это воспалительное негнойное заболевание суставов, которое развивается после острой кишечной или мочеполовой инфекции.

Как часто встречается реактивный артрит?

Среди ревматических болезней реактивный артрит является самым распространенным заболеванием. Его распространенность составляет 86,9 человек на 100 тысяч детей. Чаще всего заболевают мальчики-подростки и молодые мужчины.

Почему возникает реактивный артрит?

Одной из наиболее частых причин развития реактивных артритов является хламидийная инфекция. В детском возрасте хламидийные артриты составляют до 80%. Дети и взрослые могут заражаться хламидиями при контакте с людьми – носителями инфекции, с также от животных (кошек, собак), птицы. Заражение происходит воздушно-капельным, воздушно-пылевым, половым, контактно-бытовым путем, а также во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери.

Вторыми по частоте встречаемости возбудителями реактивного артрита являются кишечные микроорганизмы. К возбудителям кишечного реактивного артрита относят иерсинии, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер.

Как проявляется реактивный артрит?

Обычно при расспросе больного можно выяснить, что за 1-3 недели до появления суставных проявлений больной перенес ОРЗ, кишечное расстройство или отмечались нарушения мочеиспускания (болезненность, учащение мочеиспусканий). Сам реактивный артрит начинается остро, повышается температура, ухудшается общее состояние. Поражаются крупные суставы нижних конечностей — коленные, голеностопные, пяточные, плюснефаланговые и межфаланговые, реже суставы рук.

Ознакомьтесь так же:  Сахар и глаукома

Чаще всего воспаляются суставы нижних конечностей, особенно пальцев стоп, где также развивается отек, распространяющийся на весь палец, и синюшная или багрово-синюшная окраска кожи (палец становится похожим на сосиску или редиску). Помимо артритов, характерно развитие энтезопатий — воспаления сухожилий в местах их прикрепления к костям, особенно часто в пяточной области. У некоторых больных возможно появление болей в области позвоночника. Во многих случаях реактивный артрит непродолжителен (от нескольких дней до нескольких недель), проходит на фоне лечения, но у некоторых больных может стать хроническим.

При болезни Рейтера — типичной форме реактивного артрита, наряду с суставными проявлениями отмечаются признаки уретрита и поражения глаз (конъюнктивит и более тяжелые формы).

Варианты поражение глаз при болезни Рейтера могут быть следующими: конъюнктивит (воспаление конъюнктивы глаза) — чаще всего не гнойный, с необильным отделяемым, быстро проходящий; рецидивирующий иридоциклит (воспаление радужки и реснитчатого тела) – разновидность увеита с благоприятным течением; панувеиты (воспаление всех слоев сосудистой оболочки глаза – радужки, ресничатого тела, хориоидеи) с отслойкой сетчатки, вплоть до потери зрения.

Для увеита характерно покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, проходящее снижение или затуманивание зрения, изменением цвета глаза, изменение формы и величины зрачка.

Внесуставные проявления характеризуются поражением кожи чаще в виде сыпи, слизистых оболочек полости рта (стоматит), сердца, периферической нервной системы (неврит); кожи (куратодермия).

Опасен ли реактивный артрит?

Прогноз для жизни и длительного сохранения функциональной способности в целом благоприятный.

Факторами неблагоприятного прогноза при реактивном артрите считаются: частые обострения суставного синдрома, наследственная предрасположенность к ревматическим заболеваниям, носительство HLA-B27 антигена, неэффективность противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Смертельные исходы при реактивном артрите встречаются редко, основная причина – развитие осложнений, в частности поражение сердца (кардит, миокардит).

Для уменьшения риска развития осложнений и предотвращения перехода острого течения реактивного артрита в хронический необходимо своевременное и адекватное лечение инфекционного процесса воспалительного процесса, что требует постоянного наблюдения врача- ревматолога.

Как диагностируют реактивный артрит?

Диагноз болезни Рейтера или реактивного артрита ставится на основании данных о предшествующей инфекции, анализа особенностей клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов обследования и результатов на наличие возбудителя.

Какие существуют методы лечения реактивного артрита?

Целью лечения при реактивном артрите является ликвидация инфекционного агента, излечение или достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Лечение больного реактивным артритом должно проводиться в условиях специализированного стационара. Лечение реактивного артрита консервативное и включает в себя использование антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, по показаниям глюкокортикоидов. В период стихания острых воспалительных явлений показаны ЛФК, массаж.

Одним из основных методов лечения является назначение антибактериальных препаратов. Так как хламидия является микроорганизмом с особым типом жизнедеятельности, то выбор антибактериальных препаратов ограничен. К таким антибиотикам относятся макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.

Однако, тетрациклины и фторхинолоны достаточно токсичны, обладают побочными эффектами, которые ограничивают их применение в детской практике. В связи с этим наиболее часто для лечения хламидиоза у детей используются макролиды. У детей старше 8 лет возможно использование тетрациклинов.

Терапия антибиотиком более эффективна в острой стадии синдрома Рейтера.

При затяжном и хроническом течении реактивного артрита терапия антибиотиками оказывается недостаточно эффективной.

У больных с хроническим течением реактивного артрита иммунная система функционирует неадекватно, патологические реакции преобладают над защитными. Учитывая эти особенности, для лечения хронического хламидийного артрита используют различные иммуномодулирующие средства. Однако, их применение должно быть чрезвычайно аккуратным, только по назначению врача.

Для лечения реактивных артритов хламидийной этиологии у детей разработаны и схемы терапии с использованием Тактивина, глюкозаминилмурамилдипептид, N-окси поли-1,4-этиленпиперазина. Назначение иммуномодуляторов стимулирует защитные свойства организма и повышает общую сопротивляемость.

Назначение антибиотиков и иммуномодуляторов, не решает общей проблемы лечения реактивного артрита. Так как исчезновение хламидий из мочеполовых органов еще не означает полного излечения. Компоненты (антигены) микроорганизмов сохраняются дольше, чем сам возбудитель. Необходимы контрольные исследования через один, два, три месяца после окончания лечения. При необходимости возможны повторные курсы антибиотиков и иммуномодуляторов. Принять решение о необходимости повторного курса может принять только врач.

Всем детям с реактивным артритом, у которых выявляются антитела к бактериям кишечной группы в диагностических титрах или при бактериологическом обследовании кала высеваются бактерии кишечной группы, целесообразно проведение антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются аминогликозиды.

Кроме терапии направленной на ликвидацию инфекции, назначается симптоматическая терапия.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Назначаются с целью уменьшения болевого синдрома всем пациентам. Препараты назначаются на острый период. Доза препарата рассчитывается в зависимости от возраста и веса больного.

Стероидные противовоспалительные препараты. Наиболее мощным и быстрым противовоспалительным эффектом обладают глюкокртикостероиды. Они являются препаратами выбора при необходимости быстро купировать активность заболевания, болевой синдром, развивающиеся осложнения. Основной путь введения глюкокортикоидов при реактивном артрите – внутрисуставно.

Иммуноподавляющие препараты. При непрерывном обострении суставного синдрома, наличии энтезопатий, ограничении подвижности позвоночника (ребенок не достает кончиками пальцев рук до пола более 15см), воспалительных изменений в анализах крови и неэффективности стандартной терапии, — показано назначение иммуноподавляющих препаратов. Препаратом выбора является Сульфасалазин. Назначается и отменяется только врачом. Лечение проводится длительно (годами), под контролем показателей общего и биохимического анализов крови для предотвращения развития побочных эффектов.

Первичная профилактика – не разработана. Основная направленность — предупреждение развития заболевания:

  • Здоровый образ жизни
  • Санация очагов инфекции.
  • Соблюдение правил личной гигиены
  • Лечение родителей от хламидиоза
  • Иммуногенетическое консультирование и выявление родителей носителей HLA-B27 антигена
  • Планирование семьи

Вторичная профилактика – предупреждение рецидивов заболевания

  • Здоровый образ жизни
  • Соблюдение правил личной гигиены
  • Ранее обращение к врачу
  • Выполнение рекомендаций врача-ревматолога
  • Не заниматься самолечением

Поражение суставов в детском возрасте

Диагноз артрита ставят на основании клинической картины: припухлость или ограничение движений в суставе в сочетании со следующими симптомами:

Диагноз артрита ставят на основании клинической картины: припухлость или ограничение движений в суставе в сочетании со следующими симптомами:

Утренняя скованность типична для артрита, тогда как боль после физической нагрузки более характерна для невоспалительных заболеваний суставов. Если анамнез указывает на артрит, но клинические признаки отсутствуют, ребенка необходимо обследовать вновь при повторном появлении симптоматики.

План обследования

Всем больным с поражением суставов следует провести следующие обследования:

Боли в суставах:

Помимо болей в суставах больной может предъявлять жалобы, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов: ухудшение общего состояния, слабость, утренняя скованность, похудание, субфебрильная лихорадка.

Сбор анамнеза

Больного следует расспросить о наличии за 14–30 дней до появления суставного синдрома факторов, которые спровоцировали развитие заболевания. Они включают: травму, бактериальную, вирусную (в том числе ОРВИ) инфекции, профилактическую прививку, инсоляцию, психологическую травму.

Ценную информацию можно получить при анализе сопутствующих заболеваний и их лечении. Поражение глаз: острый конъюнктивит — при реактивных артритах, увеит — при ЮРА, спондилоартрите. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, гипотиреоз могут явиться причиной поражения суставов.

Следует принимать во внимание эпидемиологический анамнез. Недавнее пребывание пациента в регионах, неблагополучных по артритогенным инфекциям.

Определенное значение имеют демографические факторы — возраст начала болезни, пол пациента. Известна повышенная предрасположенность девочек пубертатного периода к развитию системной красной волчанки (СКВ) и серопозитивного варианта ЮРА, девочек раннего возраста — к развитию системного варианта ЮРА, мальчиков-подростков — к развитию ювенильного анкилозирующего спондилоартрита. При периодической болезни (амилоидозе) имеется этническая предрасположенность.

Диагностическое значение может иметь семейный анамнез. Наличие у родственников ревматических заболеваний (особенно ревматоидного артрита (РА), спондилоартрита), онкопатологии, периодической болезни (амилоидоза).

Физикальное обследование

Обследование суставов можно провести менее чем за 10 мин.

Врачу необходимо провести осмотр, пальпацию всех групп суставов. Оценить цвет кожи над суставом, местную температуру, функцию, наличие отека и боли. Следует проверить объем пассивных и активных движений в суставах.

Оценить походку. Варианты походки:

Наблюдение за походкой при ходьбе и беге. Хромота у маленького ребенка — важный диагностический ключ для выявления боли или скованности. Указания родителей на наличие хромоты обычно бывают верными, даже если у ребенка на момент осмотра хромоты нет.

Необходимо обследовать суставы на наличие припухлости. Врачу следует оценить температуру кожи над коленными и голеностопными суставами, прикасаясь к ним тыльной стороной пальцев, а затем — разницу температур симметричных участков кожи. При одностороннем воспалении суставов всегда определяют разницу температуры кожи.

Оценка подвижности суставов. В случае отсутствия болезненности в суставах при обычной амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений. Наблюдают за асимметрией.

Шейный отдел позвоночника. Попросить больного:

Челюстно-височные суставы. Попросить:

Плечевые суставы. Попросить:

Локтевые суставы. Попросить:

Ознакомьтесь так же:  Что такое глазной кератит

Лучезапястные суставы. Проверить:

Мелкие суставы кистей рук. Попросить:

В норме пальцы легко касаются ладони.

Почти при всех заболеваниях тазобедренных суставов в первую очередь изменяется внутренняя ротация.

Коленные суставы. Попросить:

Проверить симптом баллотации надколенника. Нижние конечности сгибают в коленных суставах. Обычно касание пятками ягодиц происходит без труда. Максимально разгибают нижние конечности в коленных суставах в положении ребенка на спине.

Суставы стоп, голеностопные суставы:

Наблюдают за асимметрией при перемещении лодыжек в разных направлениях. Заметное ограничение сгибания выявляют обычно без затруднений, даже при отсутствии видимой припухлости суставов.

Проверить объем движений в поясничном и грудном отделах позвоночника. Попросить нагнуться вперед и достать пол руками (в норме расстояние от кончиков пальцев до пола не более 0–5 см). Гиперлордоз в поясничном отделе может свидетельствовать о поражении тазобедренных суставов.

Проверить наличие энтезопатий. Пропальпировать по ходу:

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови (гемоглобин, содержание эритроцитов, цветовой показатель, содержание тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)). Нормальное количество лейкоцитов в крови не исключает септическую инфекцию, а повышенное — подтверждает диагноз. СОЭ увеличивается медленнее, чем концентрация С-реактивного белка (СРБ), но более показательна, когда необходимо отличить воспалительное происхождение суставного синдрома от невоспалительного. При первоначальном обследовании необходимо определение лейкоцитарной формулы, так как лейкоз может манифестировать суставным синдромом (обычно ночными болями).

2. Общий анализ мочи. Возможно изменение анализа мочи при пурпуре Шенляйна–Геноха, СКВ (гематурия) и энтероартритах (пиурия).

3. Цитологический анализ синовиальной жидкости.

4. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, кальций, фосфор, калий, железо, креатинфосфокиназа (КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ)).

5. При возможности — иммунологический анализ крови (концентрация СРБ, IgA, IgM, IgG, комплимент, ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к ДНК, анти-О-стрептолизин, антистрептогиалуронидазы, антицитоплазматические антитела, антитела к кардиолипинам). Во всех случаях артрита, продолжающегося более двух недель, необходимо определять антинуклеарные АТ.

6. Микробиологические исследования:

7. Иммуногенетическое обследование (локусы DR, A, B). Для ювенильного ревматоидного артрита характерно выявление HLA-А2, DRB1?04,07; для СКВ — A1, DRB1?08, для периодической болезни — DRВ1 B5.

Инструментальное обследование

Необходимо одновременное исследование симметричных суставов.

При подозрении на спондилоартрит показано исследование крестцово-подвздошных сочленений, даже при отсутствии клинических проявлений их поражения.

Нозологическая диагностика

Ювенильный ревматоидный артрит
Системный вариант ЮРА

Суставной синдром. При системном варианте с олигоартритом или отсроченным суставным синдромом — олиго-, реже ограниченный полиартрит, как правило, симметричное поражение. Поражаются преимущественно крупные (коленные, тазобедренные, голеностопные) суставы. Преобладают экссудативные изменения, в более поздние сроки развиваются деформации и контрактуры. Практически у всех больных в среднем на 4-м году болезни (а иногда и раньше) развивается коксит с последующим асептическим некрозом головок бедренных костей. В ряде случаев суставной синдром отсроченный и развивается через несколько месяцев, а иногда и лет после дебюта системных проявлений. Ребенка беспокоят артралгии и миалгии, усиливающиеся на высоте лихорадки.

Системный вариант с полиартритом — с начала болезни формируется полиартикулярный или генерализованный суставной синдром с поражением шейного отдела позвоночника, преобладанием пролиферативно-экссудативных изменений в суставах, быстрым развитием стойких деформаций и контрактур, амиотрофии, гипотрофии.

Особенности. Диагноз системного варианта ЮРА устанавливается при наличии артрита, сопровождающегося или с предшествующей документированной лихорадкой в течение минимум двух недель в сочетании с двумя и более признаками: сыпь, серозит, генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия и/или спленомегалия. Сопровождается изменениями в анализах крови: лейкоцитоз от умеренного до высокого, нейтрофилез, гипохромная анемия, тромбоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровней IgA, IgM, IgG, СРБ, ЦИК.

Суставной вариант ЮРА

Суставной синдром. Симметричный олиго- или полиартрит с поражением крупных и мелких суставов (коленных, лучезапястных, голеностопных, а также мелких суставов кистей и стоп), включая височно-челюстные сочленения и шейный отдел позвоночника или асимметричный олигоартрит. Структурные изменения в суставах развиваются в течение первых 6 месяцев болезни с формированием анкилозов в мелких костях запястья уже к концу первого года болезни. У части пациентов развивается деструктивный артрит, в основном в тазобедренных и челюстно-височных суставах.

Особенности. Развивается в возрасте от 1 года до 15 лет. Чаще болеют девочки. Начало — подострое, хроническое. Сопровождается изменениями в анализах крови: умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровней IgA, IgM, IgG, СРБ, ЦИК, у части детей выявляется РФ, АНФ. Имеется риск развития увеита.

Реактивные артриты

Суставной синдром. Развивается через 1,5–2 недели после перенесенных инфекционных заболеваний мочеполовых органов, вызванных хламидиями, или диареи, вызванной иерсиниями, сальмонеллами, шигеллами и др. Характерно асимметричное поражение суставов, чаще нижних конечностей: коленных, голеностопных, мелких суставов стоп; развитие одностороннего сакроилеита, тендовагинита пяточного сухожилия и подошвенного фасциита, периоститов пяточных бугров.

Особенности. Симптомокомплекс, включающий уретрит, конъюнктивит, артрит, поражение кожи и слизистых оболочек (дистрофия ногтей с кератозом, кератодермия на подошвах и ладонях), наличие HLA-B27, получил название болезнь Рейтера.

Энтероартриты

После энтеробактериальных инфекций (иерсиниоз, сальмонеллез, кампилобактерная инфекция) иногда развивается тяжелый артрит, трудно дифференцируемый от септического артрита. Примерно у 10% детей после разрешения сальмонеллезной инфекции развивается суставной синдром. Типичная клиническая картина энтероартритов включает следующие проявления: заболевание проявляется в виде полиартрита (нехарактерно для септического артрита). Иерсиниоз может протекать с лихорадкой, сыпью, артралгиями, артритом, высокими лабораторными показателями активности и может являться «маской» системного варианта ЮРА. Характерной особенностью иерсиниоза является шелушение кожи ладоней и стоп. Дети дошкольного возраста болеют очень редко. Как правило, поражаются крупные суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные), но также могут поражаться и мелкие суставы пальцев стоп и кистей рук. Часто бывает повышенная температура тела. СОЭ и концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови могут быть значительно повышены. Предшествующую диарею или боли в животе отмечают только примерно у 50% больных. Энтероартрит может также проявляться как более постепенно развивающийся моноартрит.

Септический артрит

Суставной синдром. Начинается остро. Чаще протекает как моноартрит, с выраженной интоксикацией, повышением температуры, острофазовых показателей воспаления, что не типично для олигоартрита с ранним началом.

Особенности. Точный (практически в 100% случаев) диагностический критерий септического артрита — сочетание повышения температуры тела более 38,5 °C и концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови выше 20 мг/л. Наличие точного диагностического критерия необходимо, так как при септическом артрите всегда показано лечение. Даже при отсутствии перечисленных симптомов пункция сустава обычно не показана.

Острая ревматическая лихорадка

Суставной синдром. Полиартралгии без видимых изменений в суставах, ревматический артрит — симметричное поражение крупных суставов нижних конечностей без деформаций, носит мигрирующий характер, быстро купируется на фоне противовоспалительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и глюкокортикостероидами (ГК). Развивается через 1,5–2 недели после острой стрептококковой инфекции.

Особенности. При подозрении на ревматическую лихорадку на основании клинических проявлений следует определить антистрептолизин в сыворотке крови и провести ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки. Нормальный титр антистрептолизина исключает ревматическую лихорадку.

Псориатический артрит

Суставной синдром. Асимметричный олиго- или полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп или крупных суставов — коленного, голеностопного. Развивается тяжелый деструктивный (мутилирующий) артрит с резорбцией костной ткани, анкилозами; сакроилеит и спондилоартрит в сочетании с поражением периферических суставов. Для характеристики артрита используют следующие критерии: возраст начала, характер артрита (симметричный или асимметричный); течение артрита (олиго- или полиартрит); наличие АНФ, увеит.

Особенности. Как правило, выявляются псориатические изменения кожных покровов и ногтей. Диагноз следует заподозрить у детей с псориазом и артритом; а также у детей с артритом и семейным анамнезом, отягощенным по псориазу у родственников первой линии родства, с дактилитом и другими поражениями ногтевой пластинки.

Энтезитный артрит

Суставной синдром. Для характеристики артрита используют следующие критерии: возраст начала, характер суставного поражения (поражены мелкие или крупные суставы); артрит аксиальный, симметричный или прогрессирует в полиартрит.

Особенности. Артрит сочетается с энтезитом или артрит с двумя и более из следующих критериев: боли в илеосакральных сочленениях; боли в позвоночнике воспалительного характера; наличие HLA-B27; наличие в семейном анамнезе переднего увеита с болевым синдромом, спондилоартропатий или воспалительного заболевания кишечника; передний увеит, ассоциированный с болевым синдромом, покраснением глазного яблока или светобоязнью.

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

Суставной синдром. Поражение суставов нижних конечностей, преимущественно тазобедренных и коленных.

Особенности. Наличие HLA-B27, энтезопатий. Симптомы поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений появляются обычно спустя несколько лет. Прогрессирующая деструкция хряща с анкилозированием илеосакрального сочленения.

Системная красная волчанка

Суставной синдром. В начальный период болезни — полиартралгии летучего характера и несимметричное поражение суставов. В разгар болезни — симметричное поражение суставов, не сопровождающееся эрозиями и стойкими деформациями, утренней скованностью.

Особенности. Подтверждается наличием типичной эритемы лица, полисерозита (чаще плеврита), нефрита, поражения ЦНС, лейкопении и тромбоцитопении, волчаночного антикоагулянта, антинуклеарного фактора, антител к ДНК, антифосфолипидных антител.

Системная склеродермия

Суставной синдром. Артралгии, переходящие в подострый или хронический артрит, суставы поражаются симметрично. В процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы с минимальными экссудативными проявлениями, но выраженным уплотнением мягких тканей, развитием сгибательных контрактур, подвывихами.

Ознакомьтесь так же:  Нагиев неврит лицевого нерва

Особенности. Сочетается с характерными кожными и рентгенологическими изменениями.

Продолжение читайте в следующем номере.

Е. И. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор
Т. М. Бзарова

НЦЗД РАМН, Москва

Синдром Рейтера (реактивный урогенный артрит)

Воспалительная суставная патология, возникающая на фоне кишечной или урогенитальной инфекции и проявляющаяся в виде характерной триады «уретрит-конъюнктивит-артрит», называется синдромом Рейтера. С 2003 года это заболевание стали именовать реактивным урогенным артритом.

Синдром Рейтера может наблюдаться у молодых людей в обстановке турпохода, студенческого или военного лагеря – в таких случаях болезнь обычно вызывается сальмонеллами, шигеллами и другими болезнетворными бактериями. Реактивный урогенный артрит, который развивается на фоне поражения мочеполовой системы, обычно вызван хламидиями.

Примерно в 80 % всех случаев синдром Рейтера наблюдается у мужчин в возрасте 20-40 лет, реже – у женщин и совсем редко – у детей. Хотя патогенез заболевания не установлен во всех подробностях, имеются предположения о генетической предрасположенности к заболеванию. Как бы то ни было, в основе синдрома Рейтера находится аутоиммунный процесс, который вызван мочеполовой или кишечной инфекцией.

В течении заболевания принято выделять две стадии: инфекционную, в течении которой возбудитель находится в мочеполовых путях или кишечном тракте, и иммунопатологическую, для которой характерна иммунная реакция, связанная с поражением конъюнктивы и суставов. По этиологии различаются спорадическая и эпидемическая формы болезни. Исходя из протекания заболевания, врачи говорят об острой (до шести месяцев), затяжной (до года) и хронической (более года) формах заболевания.

В качестве определяющего признака синдрома Рейтера принято называть реактивный артрит. Обычно признаки артрита проявляются примерно через месяц-полтора после урогенитальной инфекции. Под реактивным артритом понимают острый артрит негнойного характера, сопровождающий инфекционную патологию, наблюдаемую за пределами суставов. При синдроме Рейтера обычно поражаются суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные, межфаланговые и плюснефаланговые).

Боли в суставах усиливаются по носам и в утренние часы, сопровождаются гиперемией кожи в области больных суставов, в полости суставов накапливается сывороточная жидкость (выпот). Суставы вовлекаются в патологический процесс в «лестничном» порядке – от проксимальных к дистальным.

При синдроме Рейтера пальцы пораженных конечностей отекают, кожа становится багрово-синюшного цвета. Зачастую возникает тендинит (поражение сухожилий), пяточные шпоры и бурсит(воспаление синовиальных сумок), сакроилеит (то есть поражаются суставы крестцово-подвздошной области). При осложненном течении заболевания развиваются суставные дисфункции, расстройства зрения, нарушения эректильной функции и бесплодие; в особо тяжелых и запущенных случаях страдают почки, сердце и аорта.

Для постановки точного диагноза при синдроме Рейтера пациента израильской клиники часто направляют на консультации к ревматологу, урологу, венерологу и другим специалистам. Анализы крови позволяют выявить анемию, росто СОЭ и лейкоцитоз. Выявить заболевание помогают биохимические анализы крови. При анализе мочи выявляется лейкоцитурия. Хламидии выявляются при цитологическом изучении соскобов и посредством метода ПЦР (выявление ДНК возбудителя). Производится также анализ синовиальной жидкости, полученной из сустава при помощи пункции, и другие исследования.

Лечение синдрома Рейтера в Израиле предполагает проведение терапии антибиотиками, иммунокоррекции, курса противовоспалительных препаратов и симптоматической терапии.

В случае интенсивных артралгий и высокой активности воспаления должны осуществляться дезинтоксикационные мероприятия и антигистаминная терапия. Для дезинтоксикации при реактивном урогенном артрите успешно используется экстракорпоральная гемокоррекция (плазмаферез). Чтобы подавить внутрисуставное воспаление, применяют нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды и базисные препараты. Если имеется внутрисуставный экссудат, показана лечебная пункция сустава, во время которой вводятся глюкокортикоиды длительного действия.

У большей части больных через полгода лечения в Израиле заболевание переходит в стадию устойчивой ремиссии (хотя это вовсе не означает, что реактивный артрит не сможет проявиться снова). Примерно у четверти всех пациентов с синдромом Рейтера артрит переходит в хронический, который в конце концов приводит к различным суставным дисфункциям. Для устранения последствий хронического артрита может потребоваться протезирование суставов.

Опасные связи

Негнущиеся ноги, распухшие запястья, скрюченные пальцы рук – у многих слово «артрит» ассоциируется со старостью. Но у этого заболевания много форм, некоторые из которых угрожают прежде всего молодым. Речь пойдет о болезни Рейтера, или реактивном артрите. Чаще всего ее жертвами становятся «мужчины в полном

С этим заболеванием человечество знакомо давно, хотя причины его были долгие годы неизвестны. Первые симптомы болезни, при которой воспаляются глаза и суставы, а мочеиспускание становится частым и болезненным, описал еще Гиппократ, которому пришлось лечить молодого человека, заболевшего после сексуального контакта. Этим же недугом, судя по описаниям, страдал и мореплаватель Колумб.

Три основных симптома этой болезни, так называемую триаду – артрит, конъюнктивит и уретрит – впервые назвал английский врач Броди в 1818 году, а спустя почти сто лет практически одновременно во Франции и Германии была обнаружена связь заболевания с дизентерией. Немецкий ученый Рейтер успел опубликовать научную статью первым, поэтому болезнь надолго получила его имя. Когда выяснилось, что доктор участвовал в экспериментах над заключенными Бухенвальда, возмущенные преступным прошлым Рейтера потребовали заменить термин «синдром Рейтера» на «реактивный артрит», хотя старое название до сих пор не вычеркнуто из медицинских справочников.

Сейчас уже исследованиями установлено: одна из самых частых причин реактивного артрита – хламидиоз. Его широкая диагностика в России началась с 1993 года. Это самое распространенное в мире заболевание, передающееся половым, но также и бытовым путем – через мочалку, полотенце.

У молодых мужчин вызванная хламидиозом форма артрита встречается в 9 раз чаще, чем у женщин, что связано с более высокой сексуальной активностью. Начинается болезнь остро, через одну-три недели после полового контакта: боль и рези в мочеиспускательном канале сразу же наводят на мысль о ее «неприличном» происхождении. Знаменитая триада симптомов не всегда приходит одновременно: конъюнктивит, уретрит и артрит могут появляться поочередно, с интервалами по времени. Нередко к триаде присоединяются кожные симптомы – язвочки на языке, слизистой рта, половом члене, а также сыпь и пятна на подошвах и ладонях. Коварство болезни в том, что какие-то признаки могут быть не очень заметными (например, конъюнктивит или понос) и быстро проходят. Затем появляются боль и воспаление в суставах. В первую очередь страдают суставы пальцев ног, они отекают, болят, становятся красными или синюшными, а также коленные суставы, места соединения сухожилий с костями, например у пятки. Обычно суставы поражаются несимметрично, только с одной стороны.

Если спустя время у человека заболят и опухнут суставы, он вряд ли свяжет это с сегодняшними жалобами и не расскажет об этом врачу. В свою очередь врач первичного звена может также поставить неправильный диагноз. Такое случается сплошь и рядом. По данным Научно-исследовательского института ревматологии РАМН, только 20% пациентов получают правильный диагноз при первом же обращении, и поначалу их лечат от других заболеваний суставов.

Кишечные микроорганизмы, такие как сальмонеллы, шигеллы, кампилобактерии, также довольно часто становятся причиной реактивного артрита, причем этой формой женщины болеют так же часто, как и мужчины. Кстати, по статистике, шанс заразиться иерсинией (на ее долю приходится треть всех случаев реактивного артрита) гораздо выше в жарких странах – Индии, на Гоа.

Раньше вспомнишь – раньше вылечишься

Важно, чтобы как можно раньше был поставлен правильный диагноз. Для этого нужно вспомнить, что было с вами до месяца перед тем, как заболели суставы, сопоставить с нынешним состоянием и немедленно обратиться к ревматологу. Дальше врач назначит специальные исследования, чтобы исключить другие причины артрита и подтвердить диагноз «реактивный артрит». Перечислять их нет смысла – все индивидуально. Тактика лечения определяется тем, что стало его причиной. Если причина болезни – хламидиоз, настройтесь, что его лечение небыстрое. Лечиться надо обязательно обоим партнерам, нелишне проверить на хламидиоз других членов семьи. Помимо антибиотиков для борьбы с инфекцией назначаются нестероидные противовоспалительные препараты вроде ибупрофена и диклофенака. Они помогут уменьшить боль и воспаление суставов. Если воспаление очень сильное, назначают внутрисуставные инъекции. Иногда применяют препараты, чтобы уменьшить повреждение сустава. В остром периоде ограничивается нагрузка.

У большинства людей реактивный артрит проходит через 3–6 месяцев, а иногда тянется многие месяцы и годы, периодически обостряясь. Иногда это приводит к деформации суставов и позвоночника. Нередко страдают внутренние органы – лимфоузлы, сердце, легкие, органы ЖКТ, нервная система. Однако случаев, когда заболевание приводит к инвалидности, немного.

В то же время предотвратить реактивный артрит проще, чем лечить. Это прежде всего приверженность одному сексуальному партнеру, использование презерватива. Следите, чтобы дома не было грызунов (основной переносчик иерсинии – мыши и крысы), тщательно мойте овощи и фрукты, а если отдыхаете в жарких странах, мойте их только бутилированной водой.