Варикоз расширение вен пищевода

Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Мы в соц. сетях:

Варикоз пищевода

Варикоз пищевода возникает обычно при наличии синдрома портальной гипертензии, который, в свою очередь, возникает, если имеются препятствия оттоку крови. Нормальное давление в воротной вене составляет 5-6 мм рт.ст. Повышение свыше 12-20 мм рт.ст. приводит к расширению анастамозов воротной вены, отток крови по ним увеличивается, возникает варикоз пищевода.

Варикозно расширенные вены пищевода легко разрываются, что приводит к желудочно-кишечному кровотечению. Основные заболевания, приводящие к портальной гипертензии и варикозу пищевода – цирроз печени, поликистоз печени, опухоли печени, саркоидоз, врожденный фиброз печени, альвеококкоз, сдавление или тромбоз ствола воротной или селезеночной вены, портальный пилефлебит, аневризмы селезеночной или печеночной артерии, выраженная спленомегалия при миелопролиферативных заболеваниях, синдром Бадда-Киари, тромбоз или сдавление нижней полой вены и др.

Признаками, указывающими на наличие варикоза пищевода, являются классические признаки портальной гипертензии. В первую очередь, это расширение подкожных вен передней брюшной стенки (голова Медузы), геморроидальных вен, увеличение селезенки, асцит.

При варикозе пищевода часто развивается такое осложнение, как пищеводно-желудочное кровотечение, возникает кровохарканье, кровавая рвота, стул дегтеобразный, черного цвета. Оно может рецидивировать и привести к развитию острой печеночной недостаточности. У больных циррозом печени после кровотечения течение болезни ухудшается, в ряде случаев образуется асцит.

Кровотечение из варикозных узлов является наиболее обильным из всех видов кровотечений, возникающих в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, при котором больному требуется оказание неотложной медицинской помощи. При варикозе пищевода, осложненном или неосложненном пищеводно-желудочным кровотечением, показано хирургическое лечение.

В первом случае оно проводится по экстренным показаниям (портокавальное шунтирование, лигирование варикозно расширенных вен пищевода). Однако, данные методики имеют высокие показатели интра- и послеоперационной летальности.

При плановом лечении варикоза пищевода применяются шунтирующие операции, эндоскопическая склерозирующая терапия, прошивание варикозных вен пищевода.

Новым высокоэффективным методом лечения портальной гипертензии является ТИПС – внутрипеченочное порто-кавальное шунтирование в лечении портальной гипертензии (установка стента и сброс крови в нижнюю полую вену), с успехом применяемое на базе ГКБ № 57.

Медицинские интернет-конференции

Результаты лечения пациентов с варикозным расширением вен пищевода

Научный руководитель: к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии и онкологии Амиров Э.В.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ

Кафедра факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева

Актуальность работы: актуальность данной проблемы обусловлена возрастающим числом больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Несмотря на многочисленные исследования, вопрос о тактике ведения таких больных остаётся нерешённым.

Цель: оценить лечение пациентов с варикозным расширением вен пищевода, поступивших в Клиническую больницу им. С.Р. Миротворцева за 2016-2017гг.

Задачи исследования: определить эффективность диагностических и лечебных мероприятий, проводимых пациентам с варикозным расширением вен пищевода.

Материалы и методы: в нашем исследовании мы изучали истории болезни всех пациентов Клинической больницы им. С. Р. Миротворцева, у которых за период 2016 – 2017 годов было обнаружено варикозное расширение вен пищевода (ВРВП). В исследовании участвовали 22 пациента, средний возраст которых составил 50 лет. Среди них 13 пациентов мужского пола.

У 20 пациентов установлен диагноз цирроза печени. Вирусная этиология заболевания у 6 больных (30%). По классификации Child – Pugh класс А выявлен у 9 (45%), В – у 5 (25%) и С — у 6 (30%) пациентов. В 2 случаях этиология не установлена. У 13 пациентов (59,1%) отмечалось желудочно-кишечное кровотечение.

Всем пациентам с кровотечением из ВРВП была выполнена тампонада зондом-обтуратором Сенгстейкена–Блейкмора, а впоследствии осуществлялось введение гемостатических средств, плазмо – гемотрансфузия.

Результаты: у пациентов с портальной гипертензией выявлены: гипербилирубинемия у 15 пациентов (68,2%); повышение уровня АЛТ и АСТ – у 4 (18,2%) и 8 (36,4%); гипопротеинемия в 6 случаях (27,3%); снижение ПТИ – у 5 (22,7%), увеличение МНО у 5 пациентов (22,7%); гиперфибриногенемия и увеличение АЧТВ у 2 (9,1%) и 6 (27,3%) пациентов соответственно.

Летальный исход зафиксирован у 3 из 22 пациентов (13,6%). У 2 больных причина смерти -прогрессирование печеночной комы, у 1 – рецидив кровотечения.

Выводы: этиология портальной гипертензии (цирроз печени) установлена в 90,9% случаев. Для повышения эффективности данного показателя необходимо проведение ангиографии сосудов портальной системы, ЯМРТ органов брюшной полости.

У одного пациента (4,5%) летальный исход связан с рецидивом кровотечения. Отмечается ограниченный спектр проводимых мероприятий (осуществление баллонной тампонады и проведение лекарственной гемостатической терапии). В план лечения таких пациентов необходимо внедрить эндоскопические методы гемостаза (лигирование варикозно расширенных вен пищевода).

Мастер-класс по лигированию варикозно расширенных вен желудка и пищевода

24 Октября 2017

19 октября в эндоскопическом отделении ГКБ№52 прошел мастер-класс по лигированию варикозно расширенных вен желудка и пищевода с участием ведущего научного сотрудника отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБНУ РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского, д.м.н. Жигаловой С.Б.

Лигирование проводилось пациенту с циррозом печени, развившимся в результате наследственного обменного заболевания (болезни Вильсона-Коновалова). Следствием нарушения кровотока в сосудах печени явилось варикозное расширение вен пищевода и желудка, которое и было причиной кровотечения из вен кардио-эзофагеального перехода. В феврале 2017г. пациенту было проведение лигирование варикозно расширенных вен пищевода латексными кольцами в другом медицинском учреждении г.Москвы. Ситуация осложнялась еще и тем, что кровотечение из варикозно расширенных вен возникло на 2 сутки после оперативного вмешательства — резекции кишки, и у больного еще не разрешился парез ЖКТ. Первым этапом после экстренной гастроскопии больному был на сутки установлен зонд Блэкмора, предназначенный для остановки кровотечений из варикозно-расширенных вен.

Использовали видеосистему Olympus CLV160 (Япония). Выявив локализацию и распространенность варикозно расширенных вен, их размер, напряженность и состояние слизистой оболочки над венами, обнаружив источник кровотечения и признаки состоявшегося кровотечения, было проведено эндоскопическое лигирование вен желудка и пищевода нейлоновыми нитями-петлями OLYMPUS LOOP-13mm (12 лигатур). Сотрудники эндоскопического отделения владеют методом лигирования вен пищевода с использованием латексных колец, однако методика лигирования варикозно расширенных вен желудка сложна и требует совершенно другого подхода: латексные кольца в желудке не используются, применяются только нейлоновые нити, с которыми врач-эндоскопист должен работать крайне корректно и аккуратно.

Врачи-эндоскописты узнали мельчайшие детали и особенности методики, а также получили всю необходимую информация по ведению таких пациентов после проведения лигирования.

Безупречное анестезиологическое пособие — Гришечко О.Г., врач-анестезиолог-реаниматолог и Кибарина О.М., медсестра-анестезист

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода происходит вследствие нарушений оттока крови из вен пищевода. Вены пищевода расширяются, извиваются и удлиняются, образуя варикозные узлы, стенки таких сосудов истончаются и могут разрываться, вызывая кровотечение.

Варикозное расширение вен пищевода происходит вследствие нарушений оттока крови из вен пищевода по протокам системы воротной и верхней полой вены. Средний возраст больных с варикозным расширением вен пищевода – 50 лет, причем мужчины болеют вдвое чаще, чем женщины.

Причины варикозного расширения вен пищевода

Причиной этого нарушения наиболее часто является портальная гипертензия, то есть повышение давления в бассейне воротной вены. Причинами его могут быть заболевания печени (цирроз, хронический гепатит, опухоли, туберкулез, эхинококкоз и др.), тромбоз или сдавление воротной вены (опухоли, кисты, спайки, камни желчных протоков и др.). Реже варикозное расширение вен пищевода происходит из-за повышения давления в системном кровотоке, например, при хронической сердечно-сосудистой недостаточности. При затруднении оттока крови вены пищевода расширяются, извиваются и удлиняются, образуя варикозные узлы, стенки таких сосудов истончаются и могут разрываться, вызывая кровотечение.

Симптомы и проявления болезни

Заболевание в течение многих лет может протекать без симптомов или проявляться тяжестью в груди, отрыжкой, умеренными нарушениями проглатывания пищи, изжогой, то есть признаками как правило сопутствующего варикозу эзофагита (воспаления пищевода).

Осложнения заболевания

Наиболее тяжелым осложнением варикозного расширения вен является кровотечение. Оно может возникать после переедания, при физическом напряжении, но может случаться и во сне. Кровотечение может быть незначительным, практически незаметным для человека, или массивным, представляющим угрозу для жизни. Но даже незначительные по объему, но регулярные кровопотери вследствие болезни могут стать причиной развития хронической железодефицитной анемии. Характерным признаком пищеводного кровотечения является рвота алой кровью.

Ознакомьтесь так же:  После ручного осмотра болит живот

Диагностические обследования

Диагностику заболевания проводят на основании лабораторных данных, УЗИ печени, для выявления источника кровотечения выполняют эзофагоскопию и рентгенологическое исследование.

Лечение варикозного расширения вен пищевода

Лечение, прежде всего, направлено на лечение заболеваний, приводящих к повышению давления в системе воротной и верхней полой вен. Большое значение также имеет профилактика возникновения или лечение существующего рефлюкс-эзофагита. При незначительных или умеренных кровотечениях эффективными методами лечения являются введение сосудосуживающих препаратов, сдавливание сосудов пищевода тампонирующими баллонами или использование специального зонда для местного криовоздействия на поврежденный сосуд. А также эндоскопические операции, во время которых осуществляется электрокоагуляция, нанесение клеевой пленки или тромбина, пережатие гемостатическими скобами кровоточащего сосуда. Однако при массивных кровотечениях необходимо выполнение более радикального хирургического вмешательства. Для компенсации потери крови больным переливают цельную кровь, эритроцитарную массу и плазмозамещающие растворы.

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода – патология эзофагеальных вен, характеризующаяся их извитостью и мешотчатым расширением за счет формирования флебоэктазов. Причиной данного заболевания может служить поражение печени, сердца и других органов. Чаще всего варикоз пищевода никак не проявляется до возникновения самого грозного осложнения – кровотечения. Основной метод диагностики варикоза – ЭГДС, в процессе которой производится лечебный гемостаз. Также лечение включает в себя консервативные мероприятия: терапию основного заболевания, медикаментозную остановку кровотечения. При неэффективности терапевтических мероприятий проводится шунтирующая операция.

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВ пищевода) – патология его венозной системы, развивающаяся вследствие повышения давления в системе воротной или полой вены. Сосуды пищевода тесно связаны с венозной системой органов брюшной полости и, в первую очередь, с системой воротной вены. Повышение давления в портальной вене приводит к нарушению оттока и застою крови в эзофагеальных венах, провоцируя развитие варикоза. В последние годы частота выявления портальной гипертензии значительно возросла, что связано с широкой распространенностью вирусных гепатитов, других заболеваний печени, алкоголизма. Опасность данной патологии заключается в том, что примерно половина больных погибает уже при первом кровотечении. Риск повторных геморрагий очень высок, а смертность доходит до 80%. Заболевание неизлечимо, увеличить продолжительность жизни возможно только при регулярном обследовании и проведении мероприятий по предупреждению кровотечений. При появлении первых признаков заболевания последующая выживаемость составляет обычно не более нескольких лет.

Причины ВРВ пищевода

Причины варикоза пищевода зачастую связаны с повышением давления в системе портальной вены, гораздо реже флебоэктазии развиваются на фоне системной гипертензии (гипертонической болезни) или врожденной патологии. Чаще всего давление в v.portae повышается при циррозе или другой тяжелой печеночной патологии, опухолях печени или поджелудочной железы, которые сдавливают воротную вену, портальном тромбозе или аномалиях развития. При этом кровь сбрасывается из системы воротной вены по коллатералям через сосуды желудка в вены пищевода, вследствие чего давление в них значительно повышается. Так как пищеводные вены расположены в рыхлой клетчатке, а стенки их очень тонкие, при перегрузке объемом крови они растягиваются с образованием варикоза. При поражении печени варикозные узлы чаще всего располагаются в нижнем отделе пищевода и при входе в желудок, в то время как при системной гипертензии узлы более мелкие и расположены обычно по всей длине органа. Также варикоз может сформироваться при сдавлении верхней полой вены, при тяжелом поражении щитовидной железы, синдроме Киари. Более подвержены ВРВ пищевода мужчины после 50 лет.

Симптомы ВРВ пищевода

Первым симптомом болезни зачастую бывает кровотечение из флебоэктазов пищевода Изредка больные могут отмечать появление чувства давления и тяжести за грудиной за несколько дней до начала геморрагических осложнений. Иногда кровотечению предшествует эзофагит – из-за близости сосудистой стенки слизистая становится рыхлой, легко повреждается твердой пищей, воспаляется. При этом пациента может беспокоить чувство жжения, изжога и отрыжка кислым, затруднения при глотании плотной пищи.

Нормальное давление в пищеводных венах обычно не превышает 15 мм.рт.ст., при варикозе оно может значительно повышаться. Достижение уровня 25 мм.рт.ст. является критичным. При этом значение имеет не столько цифра давления, сколько выраженные колебания этого показателя. Кровотечение может быть незначительным, но примерно у 60% больных оно массивное, приводит к значительному ухудшению состояния или смерти. Чаще всего геморрагические проявления возникают на фоне колебаний давления – после физической нагрузки, переедания, часто во сне. Постоянные незначительные кровопотери могут не проявляться выраженной симптоматикой, но приводить к истощению и железодефицитной анемии. Такие кровотечения сопровождаются рвотой с прожилками крови, тошнотой, слабостью, меленой (черный стул из-за примеси свернувшейся крови), снижением веса. Если же кровотечение массивное, у пациента возникает обильная кровавая рвота, сильная слабость, нарушения сознания, потливость, давление понижается одновременно с повышением частоты сердечных сокращений.

Диагностика ВРВ пищевода

Обследование по поводу заболеваний печени позволяет обнаружить снижение уровня гемоглобина на фоне кровотечения. УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени помогают выявить фоновое заболевание, которое привело к формированию варикозного расширения вен пищевода. Рентгенография пищевода с введением контрастного вещества дает возможность определить его сужение и деформацию стенок, вызванную выпячиванием варикозных узлов в просвет пищеводной трубки.

Наиболее информативным методом диагностики варикоза пищевода является эзофагогастродуоденоскопия – при осмотре просвета органа через эндоскоп видны синеватые узловые выпячивания вен. При обследовании на фоне профузного кровотечения определить его источник бывает затруднительно. ЭГДС позволяет выставить правильный диагноз, определить степень варикоза и опасность разрыва флебоэктаза, провести лечебные мероприятия. Следует помнить и о том, что кровотечение на фоне флебоэктазии пищевода может развиваться из других отделов ЖКТ (например, желудочно-кишечное кровотечение) и из-за других причин: опухолей ЖКТ, язвенной болезни, патологии свертывающей системы крови (тромбоцитопений, болезни Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры), синдрома Меллори-Вейса и др.

Лечение ВРВ пищевода

В зависимости от симптомов заболевания пациент может находиться под наблюдением в отделении гастроэнтерологии или хирургии. Задачей гастроэнтеролога является лечение основного заболевания и предупреждение развития кровотечения. Для этого пациент получает гемостатические препараты, антациды, витамины. В обязательном порядке осуществляют профилактику пищеводного рефлюкса. Рекомендуют строгое соблюдение правильного режима питания, отдыха и физических нагрузок.

При развитии кровотечения проводят гемостатическую терапию – назначают препараты кальция, витамин К, свежезамороженную плазму. Производят экстренную эзофагоскопию для установления источника геморрагии и эндоскопического клипирования кровоточащей вены, нанесение клеевой пленки и тромбина, электрокоагуляцию сосуда. Для остановки кровотечения применяют введение зонда Блэкмора – он имеет специальные баллоны, которые при надувании перекрывают просвет пищевода и сдавливают сосуды. Однако даже после этих манипуляций в 40-60% случаев положительный эффект не достигается.

После остановки кровотечения и стабилизации состояния применяют хирургические методы лечения – их эффективность намного выше, чем у консервативных методов. Обычно оперативное лечение заключается в наложении шунтов между портальной веной и системным кровотоком, благодаря которым давление в воротной вене снижается и вероятность кровотечения становится минимальной. Наиболее безопасным и популярным методом является эндоваскулярный трансъюгулярный метод наложения шунта (доступ через яремную вену), также накладывают портокавальные и спленоренальные анастомозы, практикуют удаление селезенки, перевязку непарной и воротной вен, селезеночной артерии и прошивание или удаление вен пищевода.

Прогноз и профилактика ВРВ пищевода

Прогноз заболевания неблагоприятный – варикоз пищевода неизлечим, при появлении этого заболевания должны предприниматься все меры для предотвращения прогрессирования патологии и фатальных кровотечений. Даже впервые возникшее кровотечение существенно отягощает прогноз, сокращая продолжительность жизни до 3-5 лет.

Единственным методом профилактики варикозного расширения пищеводных вен является предупреждение и своевременное лечение заболеваний, провоцирующих данную патологию. Если в анамнезе имеется заболевание печени, которое может приводить к циррозу и повышению давления в портальной вене, пациент должен регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога для своевременного выявления расширения сосудов пищевода.

При сформировавшемся варикозе следует соблюдать строгую диету: пища должна быть приготовлена на пару или сварена, желательно протирать еду и не употреблять плотные продукты в виде больших кусков. Не следует принимать блюда слишком холодными или горячими, грубую и твердую пищу для предотвращения травматизации слизистой пищевода. Для профилактики рефлюкса содержимого желудка в пищевод изголовье кровати приподнимают во время сна. Чтобы избежать кровотечений, рекомендуют исключить тяжелые физические нагрузки и подъем тяжестей.

Варикоз расширение вен пищевода

Национальные клинические рекомендации Минздрава России

Эксперт: президент Российского общества хирургов, заведующий кафедрой хирургических болезней Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, академик РАН Игорь ЗАТЕВАХИН.

Ознакомьтесь так же:  Диета при удалении полипа прямой кишки

— В разработке этих клинических рекомендаций принимали участие 23 специалиста из Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону и Екатеринбурга, которые имеют большой клинический опыт лечения больных с портальной гипертензией. Кстати, именно поэтому составление НКР всегда сопровождается серьёзной дискуссией: приводится много точек зрения, исходя из опыта многих врачей, а группа экспертов учитывает все мнения и выбирает лучшее.

НКР по данной патологии, как и по другим заболеваниям, в значительной мере совпадают с общемировыми рекомендациями. Но, учитывая разные технические возможности для оказания медицинской помощи в Европе и регионах России, мы адаптируем общемировые подходы к нашим условиям.

Была ли в принципе насущная необходимость в создании национальных клинических рекомендаций по лечению гастроэзофагеальных кровотечений? Да, была. Не все хирурги досконально знакомы с этой проблемой, а НКР дают врачу знания, указывают маршрут и последовательность действий: с чего начать, что посмотреть, что за чем следует делать. Конечно, существование НКР не исключает творчества, поиска в работе хирурга, поскольку одна и та же болезнь у разных людей течёт по-разному. При нетипичном течении заболевания врач может варьировать свои действия, но понять основную канву тактики лечения ему помогают именно национальные клинические рекомендации. Это — первая причина, по которой следовало их разработать.

Вторая причина — необходимость обеспечить юридическую защиту хирурга. Национальные клинические рекомендации утверждаются Минздравом России и тем самым они становятся «охранной грамотой» врача. В случае судебного разбирательства доказать отсутствие врачебной ошибки значительно проще, когда хирург действует в рамках НКР.

К великому сожалению, в нашей стране крайне мало стационаров, где активно и успешно занимаются хирургическим лечением больных с портальной гипертензией. Принципиально, если мы хотим получить хороший результат, необходимо не экспериментировать, а концентрировать данный контингент больных в определённых клиниках, так как единичные операции не позволяют хирургу наработать достаточный опыт. И дело не в статусе учреждения, это может быть как федеральная или областная, так и муниципальная больница скорой помощи, имеющая технические возможности и специалистов для оказания экстренной и плановой помощи больным с портальной гипертензией.

Потребность в данном виде помощи велика и будет нарастать, учитывая прогрессирующую заболеваемость вирусными гепатитами. Портальная гипертензия является завершающей стадией формирования цирроза печени, и кровотечения здесь просто неизбежны. Наша задача — остановить кровотечение и выполнить операцию, которая поможет снизить портальное давление. Тем самым мы предотвращаем рецидивы кровотечения и даём больному шанс дожить до трансплантации печени.

Огромные преимущества в этом плане имеют малоинвазивные операции. Разрабатывая национальные клинические рекомендации, мы включили туда методику трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования. Пока она включена в НКР как альтернатива открытому вмешательству, ведь объективно ею на сегодняшний день владеют не многие российские хирурги. Но со временем именно эндоскопические операции при портальной гипертензии должны стать приоритетными в хирургической практике. Во-первых, они дают меньшее количество осложнений, а во-вторых, с точки зрения последующей пересадки печени эндоскопическое шунтирование предпочтительнее, поскольку делать вторую открытую операцию на брюшной полости после первой открытой операции — уже плохо. А у этих больных только один шанс выжить — пересадка печени, так как речь идёт о прогрессирующем заболевании.

Методика трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования представляет собой чрескожный, минимально инвазивный метод создания портокавальных анастомозов для декомпрессии системы воротной вены у тяжёлого контингента пациентов (больные с циррозом печени класса В и С по классификации Чайлда), для которых традиционное хирургическое лечение либо непереносимо, либо связано с высокой интра- и послеоперационной летальностью. Таким образом, у хирурга есть возможность сделать эндоваскулярно всё то, что делалось раньше и ещё сегодня делается во многих клиниках страны очень сложными анастомозами во время открытых операций.

В применении данных НКР я советую врачам обратить внимание, прежде всего, на алгоритм оказания экстренной медицинской помощи для остановки гастроэзофагеального кровотечения. Этот алгоритм чётко расписан, и ему необходимо следовать. Первым этапом устанавливается зонд Блэкмора, причём очень важно делать это правильно. Затем проводится эндоскопическое лигирование варикозных узлов пищевода. И заключительным этапом при наличии показаний выполняется операция, которая позволяет снизить давление в портальной системе. Выбор хирургической тактики для предупреждения рецидива кровотечений у больного с портальной гипертензией зависит уже от возможностей лечебного учреждения.

Любые клинические рекомендации со временем должны и будут пересматриваться. Думаю, с периодичностью раз в 2 года. Почему? Потому что научный поиск и клиническое совершенствование подходов к лечению любого заболевания нельзя остановить, а значит, в хирургии будут появляться новые технологии и модификации уже известных подходов.

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

К настоящему времени накоплен существенный опыт ведения и лечения пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который положен в основу представленных рекомендации. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода — завершающее звено в последовательности осложнений цирроза печени, вызванных прогрессирующим фиброзом ткани печени, блоком току крови через ее ткань, развитием синдрома портальной гипертензии, за которым следует сброс крови по путям коллатерального кровообращения в т.ч. прогрессирующее расширение вен пищевода, с последующим их разрывом.

Сегодня усилия врачей направлены на предотвращение развития последовательных стадий портальной гипертензии и на поиск терапевтических и хирургических методов, позволяющих радикально уменьшить давление в системе воротной вены и таким образом предупредить риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Другим подходом, к предупреждению гастроэзофагеальных кровотечений портального генеза является использование местной эндоскопической терапии направленную на эрадикацию варикозно расширенных вен, с целью профилактики их разрыва.

Группой авторов проведен анализ отечественных и зарубежных работ с целью выработки единых подходов к лечению кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка больных с циррозом печени. В рекомендациях сделан акцент на нерешенных проблемах и перспективах на будущее, открываемых новыми исследовательскими данными.

В настоящее время абсолютно очевиден жизнеугрожающий характер данного осложнения цирроза печени. Варикозно расширенные вены пищевода выявляются у 30-40 % больных компенсированным циррозом печени и у 60% с декомпенсированным циррозом, на момент его диагностики. Частота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени составляет в среднем 4% в год. Риск увеличивается до 15% у пациентов с венами средних и крупных размеров.

Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив кровотечения наблюдается у 28% пациентов со степенью А (по Child-Pugh), у 48% — с B, у 68% — с C.

Несмотря на достижения последних десятилетий, кровотечения из ВРВ пищевода и желудка сопровождаются смертностью в 10-20% в течение 6 недель.

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных в стационарах различного уровня. Данные рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне и доказательности отдельных положений, согласно принятым международным правилам (Оксфордская система) (таблица 1).

Таблица 1. Уровни доказательности приводимых научных утверждений

Варикоз расширение вен пищевода

Сегодня лечение и профилактика осложнений портальной гипертензии (ПГ) – актуальная проблема современной гепатологии. Прежде всего это связано с ростом заболеваемости диффузными поражениями печени, которые являются основной причиной ПГ. Широкая распространенность по всему миру внесла гепатит в список наиболее опасных социально-значимых заболеваний [1, 2].

Наиболее грозным и самым частым осложнением гипертензии в портальной системе является кровотечение из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка [5]. Именно пищеводно-желудочные геморрагии являются доминирующей причиной смерти у больных циррозом печени (ЦП). Смертность от первого кровотечения из ВРВ пищевода составляет 50–60 %, а при декомпенсированной функции печени достигает 76–80 % [4].

В настоящее время для лечения и профилактики кровотечений из (ВРВ) пищевода и желудка при ПГ используют медикаментозные, эндоскопические, эндоваскулярные и хирургические методы гемостаза. Разнообразие методов лечения подтверждает неудовлетворенность их результатами [8]. Основной целью является поиск малоинвазивных методов, позволяющих лечить и проводить профилактику портальных кровотечений. На сегодняшний день накоплен большой опыт применения малоинвазивных эндоскопических вмешательств при кровотечении из ВРВ пищевода, но тем не менее до конца не изучены опасность и возможные осложнения методов, их влияние на появление вторичного варикоза [6].

Ознакомьтесь так же:  Живот детей картинки

Эндоскопическое склерозирование (ЭС) ВРВ пищевода впервые описали в 1939 г. C. Crawford и Р. Freckner. И лишь в 70-х гг. ХХ века Jonston, Raschke, Pajuet опубликовали сведения, полученные на большом числе клинических наблюдений. С тех пор и было начато интенсивное внедрение в клиническую практику ЭС, что связано с развитием и совершенствованием эндоскопических установок [10, 14].

Используемые склерозанты имеют различные механизмы действия и различный уровень осложнений. Выбор склерозанта может быть самым различным и зависит от способа его введения. В США наиболее часто используются производные жирных кислот (5 % раствор морруата натрия, 5 % раствор этаноламинолеата) и 3 % раствор тетрадицилсульфата натрия (тромбовар). В Европе и России наиболее популярен 0,5–1 % раствор полидоканола (этоксисклерола). Но в некоторых странах с ограниченными экономическими ресурсами продолжают использоваться абсолютный этанол (несмотря на риск образования изъязвлений и стенозов пищевода после его применения), гипертонические растворы глюкозы и натрия хлорида из-за их относительной дешевизны. Нет определенного вещества, доказавшего своего преимущества перед другими [6].

Существует два способа ЭС ВРВ пищевода: интравазальный, паравазальный. При интравазальном введении склерозанта (при котором склерозирующее вещество вводится в просвет вены) его действие на образование внутрисосудистого тромба вследствие воспалительной реакции интимы вены и развитии соединительной ткани на месте тромбированного варикозного узла. Паравазальный способ ЭС (при котором склерозант вводится в субмукозный слой) вызывает рубцевание паравазальной клетчатки с последующим сдавлением ВРВ пищевода. Существует несоответствие мнений относительно преимуществ интра- и паравазального использования склерозантов [10]. Паравазальный способ эндоскопического склерозирования хорошо зарекомендовал себя вследствие более низкого уровня осложнений в отличие от интравазального. В последние годы подавляющее число исследователей полностью отказались от интравазального тромбирования, так как эта методика несла за собой большое количество тяжелых осложнений, таких как гнойный и некротический тромбофлебит, перфорация пищевода, медиастинит [6].

В настоящее время склеротерапия по мнению A.S. Wright и L.F. Rikkers (2005) остается методом «первой линии» в лечении кровотечений из ВРВ как пищевода, так и желудка [15]. При кровотечении из BPB желудка методика ЭС в настоящее время не всегда возможна вследствие несовершенства эндоскопической техники. Добиться гемостаза удается в случае локализации источника в непосредственной близости от «кардиальной розетки». При выявлении варикозных узлов преимущественно в субкардиальном отделе желудка и на дне желудка, ряд авторов отдает предпочтение операции гастротомии с прошиванием варикозных вен [4]. Отмечено также, что использование метода ЭС в отношении ВРВ желудка связано с большим числом осложнений: язв, перфораций, рецидивов кровотечений, в 37–53 % случаях. Причиной около 50 % кровотечений в ближайшем периоде после вмешательства являются язвы слизистой оболочки после склеротерапии [9]. В отличие от язв пищевода, которые ограничиваются слизистой, после склеротерапии ВРВ желудка развиваются глубокие подслизистые некрозы. Тем не менее ЭС продемонстрировала высокую эффективность в отношении гемостаза в 90–95 % случаев, что говорит о наиболее перспективном ее использовании при кровотечениях из ВРВ пищевода [3].

Улучшение результатов лечения и профилактики кровотечений из ВРВ связано с началом использования метода эндоскопического лигирования (ЭЛ), предложенного в 1985 г. G.V. Stiegmann. ЭЛ быстро позволяет достичь желаемого эффекта, более безопасно и легче переносится пациентами. С помощью лигирующего кольца, захватывающего перивазальные ткани, происходит прекращение кровотока по ВРВ пищевода, развитие асептического воспаления, язвообразование с последующим рубцеванием [7].

Установлено, что при струйном кровотечении из вариксов лигирование достоверно эффективнее склеротерапии. Анализ отдаленного периода свидетельствовал, что в течение месяца после вмешательств рецидивы кровотечений наблюдались у 17 % больных после ЭЛ и у 33 % пациентов после склеротерапии. Летальность в течение первого года наблюдения в группе лигирования была значительно ниже – 5 % сравнительно с 29 % после склерозирования [6].

А.Г. Шерцингер (2003) указывает, что ЭЛ нужно проводить при ВРВ пищевода, т.к. наложение их на ВРВ желудка технически сложно, а порой невозможно ввиду анатомических особенностей, а также приводит к образованию язв желудка в зоне наложения латексных колец на 1–2 сутки после процедуры и последующему кровотечению. Причиной язвообразования является раннее отторжение некротизированных узлов со слизистой желудка, связанное с агрессивным действием соляной кислоты и влиянием желудочной перистальтики [10].

Целесообразность сочетания ЭЛ и ЭС обусловлена тем, что с одной стороны склеротерапия наиболее успешна для лечения варикозных вен небольших размеров. ЭС больших стволов требует значимого объема склерозанта и увеличивает количество постсклеротических изъязвлений. С другой стороны, ЭЛ идеально подходит для лечения больших вариксов, но имеются определенные трудности при аспирации небольших вен [6].

Осложнения при ЭЛ встречаются значительно реже. Язвы на месте отторгнутых лигированных вен более поверхностные по сравнению с подобными после ЭС. Они затрагивают только слизистый и подслизистый слои, мышечный слой при этом не повреждается [10]. Поверхностные язвы, образующиеся в результате ЭЛ, быстро эпителизируются. Положительным моментом при применении ЭЛ является также отсутствие образования стриктур пищевода. Субъективные ощущения в виде дисфагии, ретростернальных болей и субфебрильной температуры не имеют значимой выраженности и, как правило, беспокоят пациентов в течении нескольких дней [10, 12].

Цель работы – сравнительный анализ результатов лечения больных с варикозным пищеводно-желудочным кровотечением в условиях Республиканской больницы № 2 – Центра экстренной медицинской помощи (г. Якутск) с использованием эндоскопических методов (ЭЛ и ЭС).

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 195 пациентов с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка и портальной гипертензией, находившихся на лечении в Республиканской больнице № 2 – Центре экстренной медицинской помощи г. Якутска за период с 2005 по 2012 гг. Больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 50 пациентов, в лечении которых по экстренным показаниям использовали эндоскопические технологии – лигирование и склеротерапию. У 8 больных проводили сеансы эндоскопической склеротерапии. При этом у данных больных отмечалось ВРВ пищевода I степени. В качестве склерозанта использовали 1 % раствор этоксисклерола. Техника склеротерапии включала пара- и интравазальное введение склерозанта. У 42 пациентов проводили сочетанное эндоскопическое лечение: первые сеансы были представлены эндоскопическим склерозированием, а последующие, начиная с 2-го и с 3-го – эндоскопическим лигированием. Группу сравнения составили 145 пациентов, которым проводили традиционное лечение, основанное на установке зонда-обтуратора, консервативной терапии и хирургических вмешательств.

Техника склеротерапии включала пара- и интравазальное введение склерозанта. За одну процедуру вводили от 2 до 11 мл, на каждый венозный ствол приходилось от 4 до 8 мл. В 26 (52 %) наблюдениях одновременно склерозировали 2 вены. После введения склерозирующего вещества интравенозно 33 (66 %) раза во время сеанса формировали паравазальную полиглюкиновую «муфту» (2–10 мл). У 25 (50 %) пациентов первично склерозировали все ВРВ (1–3 ствола). Однократное введение склерозанта оказалось достаточным в 4 наблюдениях при умеренно выраженном процессе. 4 (50 %) пациентам потребовались повторные (1–3) сеансы. При планово-отсроченной ЭС на фоне устойчивого гемостаза промежуток между 1-й и 2-й манипуляцией в среднем составил 5,2 суток. При последующих сеансах ЭС период между сеансами уже был 4,8. При первом рецидиве кровотечения в стационаре выполняли срочную ЭС вены в ближайшие часы.

Метод ЭЛ использовался при ВРВ пищевода и желудка II–III степени и локализации вен выше зубчатой линии пищевода. При продолжающемся кровотечении выполнялось отсроченное лигирование после предварительного гемостаза зондом-обтуратором Сенгстакена‒Блекмора. При выполнении процедуры использовали лигатор НХ-21L-1 фирмы «Olympus», состоящий из рабочей части с блоком управления и набора нейлоновых петель MAJ-339, или лигирующее устройство фирмы «Wilson-Cook Medical Inc.». За один сеанс ЭЛ (в зависимости от выраженности ВРВ) накладывалось от 5 до 10 лигатур.

Группы оказались сопоставимы по полу, возрасту, функциональному состоянию печени, а также по среднему уровню показателей, отражающих тяжесть кровопотери и активность основного патологического процесса (табл. 1). Отмечено преобладание пациентов класса Child-Pugh В (52,0 %) в основной группе и больных класса Child-Pugh С (66,2 %) в группе сравнения. Наименьшее количество пациентов оказалось в числе класса Child-Pugh А (6,0 и 2,8 % соответственно). Отмечено незначительное преобладание пациентов класса Child-Pugh С в группе сравнения 96 (66,2 %) и класса Child-Pugh B в основной группе 21 (41,0 %).

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке результатов консервативного лечения в группе сравнения без использования эндоскопических технологий выявлена высокая частота развития рецидива кровотечения – 79 (54,5 %) против 9 (18,0 %) в основной группе и случаев летальности – 48 (33,1 %) против 4 (8,0 %) основной группы (табл. 2).

Функциональный класс по критериям Child-Pugh