Внегоспитальной пневмонии

Газета «Новости медицины и фармации» 5(209) 2007

Вернуться к номеру

Антибактериальная терапия больных внегоспитальной пневмонией: non nocere (не навреди)

Авторы: Л.В. Юдина, доцент Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
Рубрики: Пульмонология
Разделы: Справочник специалиста

Пневмония по-прежнему остается одним из широко распространенных заболеваний. В 2007 г. заболеваемость внегоспитальной пневмонией (ВП) среди взрослых составила 4,1 на 1000 населения (в развитых странах мира— от 4,7 до 12). Смертность от ВП на сегодняшний день составляет 14,1 на 100 000 населения, т.е. 3,4% (в развитых странах мира— от 2–3 до 25%). В Украине средняя продолжительность пребывания больного в стационаре— 14,4 дня (в развитых странах— в 2 раза меньше) [6].

Принципы лечения внегоспитальной пневмонии (ВП) достаточно хорошо изучены и представлены во многих международных и региональных рекомендациях, однако проблема рациональной антибактериальной терапии больных ВП не теряет актуальности и в настоящее время. Немаловажное значение имеет и так называемая сопутствующая терапия. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой— требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т.д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

В ХХ веке человечество пережило фармакологический «взрыв». Было создано огромное количество препаратов, в том числе и антибиотиков, не говоря уже о еще большем количестве генерических средств. «Поневоле становится страшно за врача, который может потерять ориентировку в этом море средств», — говорил профессор Б.Е. Вотчал [7].

Антибиотики (АБ) — это группа препаратов, которые используются наиболее нерационально [2]. По данным ВОЗ, нерационально используются до 75 % антимикробных средств [1], что способствует повышению частоты побочных и токсических реакций, росту бактериальной резистентности, увеличению продолжительности лечения. Это становится причиной назначения других препаратов для устранения ятрогенных последствий неправильного выбора и применения антибиотиков. Увеличивается стоимость лечения, которая обусловлена проведением дополнительных курсов терапии, необходимостью коррекции осложнений заболевания и устранения побочных эффектов антибактериальных препаратов.

Как правило, антибактериальная терапия назначается эмпирически с учетом наличия возможных наиболее часто встречаемых возбудителей, а клинический успех лечения рассматривается как золотой стандарт [3–5].

При назначении антибиотика для лечения внегоспитальной пневмонии необходимо четко ответить на 5 вопросов:

— Когда назначить АБ?

— Какие АБ следует назначить?

— Как (способ введения)?

— Когда прекратить введение АБ?

Итак, когда назначить АБ при внегоспитальной пневмонии. Б.Е. Вотчал отмечал: «Лечить лекарствами нужно тогда, когда нельзя не лечить». Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция. Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ). При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ. Таким образом, прежде чем назначить антибиотик, необходимо убедиться в наличии пневмонии. Но вместе с тем нельзя забывать, что начало лечения ВП должно быть своевременным — не позднее чем через 4 часа от момента постановки диагноза. Адекватно и своевременно начатая антибактериальная терапия — необходимое условие эффективного лечения и, следовательно, благоприятного исхода пневмонии. Пациенты с внебольничной пневмонией не являются однородной группой. Это заболевание может возникнуть как у практически здоровых людей, так и у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Болеют молодые и пожилые люди, пациенты, живущие дома и в закрытых коллективах. На это накладывается разнообразие этиологии пневмонии — от пневмококков до вирусов и хламидий [8].

Современные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии указывают на то, кому и какие АБ следует назначить. В международных и отечественных руководствах отмечается, что начальный выбор антимикробного препарата производится эмпирически.

При выборе АБ следует учитывать:

— предполагаемый вид возбуди­теля;

— индивидуальные особенности пациента (возраст, непереносимость АБ, сопутствующая патология, лечение антибиотиками другой патологии);

— другие характеристики (место проживания, социальный статус и др.).

При выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии (на догоспитальном этапе и в стационаре) необходимо учитывать следующие критерии:

— активность препарата в отношении наиболее частых возбудителей ВП ( S . pneumonia е, M . pneumonia , H . influenzae );

— способность создавать терапевтическую концентрацию в тканях и жидкостях органов дыхания;

— как можно меньшее число противопоказаний;>

— наличие форм для парентерального и перорального применения;

— удобство дозирования и хранения;

— минимальная индукция резистентности;

— возможность применения у детей и взрослых.

Этим критериям соответствуют такие группы препаратов, как защищенные аминопенициллины, современные макролиды, респираторные фторхинолоны и цефалоспорины II – III поколения, применение которых и является приоритетным в лечении больных ВП.

Согласно приказу № 127 МЗ Украины от 19.03.2007 года все больные ВП условно делятся на 4 группы, у которых в зависимости от возраста, тяжести состояния, сопутствующей патологии и других факторов можно предположить наличие того или иного возбудителя. Учитывая известные ограничения традиционной этиологической диагностики внегоспитальной пневмонии, а также принимая во внимание тот факт, что примерно в половине случаев возбудитель не определяется, рекомендовано начинать лечение с эмпирической терапии.

К I группе относят больных ВП с нетяжелым течением, которые не требуют госпитализации, без сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов. Наиболее частыми возбудителями у таких пациентов являются S . pneumoniae , M . pneumoniae , C . pneumoniae , H . influenzae (как правило, у курильщиков) и респираторные вирусы. О том, как вводить препарат, говорится в этом же приказе. У пациентов этой группы адекватный клинический эффект можно достичь при пероральном приеме антибактериального препарата в виде монотерапии. Препаратами первой линии являются амоксициллин или макролид. При отсутствии эффекта предлагается воспользоваться препаратами второго ряда (респираторные фторхинолоны III – IV поколения).

Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправданно стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправданно лечение таблетированными препаратами.

К II группе относят пациентов с нетяжелым течением ВП с наличием сопутствующей патологии и/или других модифицирующих факторов, которым не требуется госпитализация. Предполагаемыми возбудителями могут быть S . pneumoniae (в том числе антибиотикорезистентные штаммы), H . influenzae , S . aureus , M . catarrhalis . Следует учитывать и возможность наличия грамотрицательной инфекции рода Enterobacteriaceae ( E . coli , Klebsiella spp .), особенно у людей пожилого возраста.

У больных этой группы выраженный клинический эффект также возможен при

пероральном приеме АБ. Учитывая возможность наличия у больного резистентного S .р neumoniae , а также грамот­рицательной инфекции, препаратами первого ряда считаются защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота), к которым практически не наблюдается устойчивости и которые оказывают прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая устойчивые штаммы, и цефалоспорины.

Необратимый конкурентный ингибитор β -лактамазы

Устойчивость к β -лактамным антибактериальным средствам (пенициллинам и цефалоспоринам) является следствием выработки β -лактамаз стафилококками, Haemophilus spp ., Pseudomonas spp . У Streptococcus pneumoniae и энтерококков встречаются также неферментативные механизмы устойчивости. Несмотря на то что в настоящее время появились штаммы Streptococcus pneumoniae со сниженной чувствительностью к пенициллинам, эта группа препаратов является приоритетной при лечении ВП [9, 10], так как сегодня разработаны ингибиторы β -лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам), которые, присоединяясь к β -лактамным АБ, делают последние защищенными. В Украине наиболее распространена комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой.

Результаты рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о том, что амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин) эффективен примерно у 90 % пациентов с пневмококковой пневмонией, в том числе вызванной пенициллино- и цефалоспоринорезистентными штаммами микроорганизмов [11]. Аугментин отвечает основным критериям АБ для лечения ВП:

— широкий спектр действия, наиболее полно перекрывает спектр основных возбудителей;>

— отсутствие роста резистентности, защищен клавулановой кислотой от разрушения β -лактамазами;

— 27-летний мировой опыт успешного применения, подтвержденный данными доказательной медицины;

— возможность ступенчатой терапии и простота назначения — 2 раза в день;

— нет возрастных ограничений;

— высокое качество, подтвержденное международным признанием.

Амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин) не только оказывает прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамот­рицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая устойчивые штаммы, но и обладает постантибиотическим эффектом.

Эффект потенцирования активности полиморфноядерных лейкоцитов и фагоцитоза, выраженный у амоксициллина/клавулановой кислоты, достоверно сильнее, чем у амоксициллина. Оказалось, что клавулановая кислота существенно продлевает постантибиотическое действие амоксициллина.

У пациентов II группы может не быть эффекта от применения препаратов первого ряда. Это связано с тем, что причиной ВП является атипичный возбудитель. В такой ситуации следует добавить один из современных макролидов. Отсутствие эффекта от такой комбинации требует перехода на препараты второго ряда (фторхинолоны III – IV поколения).

Ознакомьтесь так же:  Как содержать кур несушек в клетках

К III группе относят пациентов с нетяжелым течением ВП, которым требуется госпитализация в терапевтическое отделение по медицинским показаниям. У пациентов этой группы развитие ВП может быть обусловлено S . pneumoniae (в том числе антибиотикорезистентными штаммами), H . influenzae , атипичной флорой, грамотрицательными возбудителями рода Enterobacteriacae . Пациентам этой группы лечение следует проводить ступенчатым методом, т.е. вначале в течение 3–4 дней вводить АБ парентерально, а затем, после достижения положительной динамики, переходить на таблетированные формы. Пациентам, госпитализированным в терапевтическое отделение, рекомендовано назначать комбинированную терапию, т.е. применение защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин), амоксициллин/сульбактам) или цефалоспоринов II – III поколения (цефуроксим аксетил, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидом. Альтернативными препаратами являются фторхинолоны III – IV поколения или карбапенемы.

К IV группе относятся больные с тяжелым течение ВП, которые требуют госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Спектр микробной флоры у таких пациентов включает S . pneumoniae , Legionella spp ., H . influenzae , грамот­рицательные микроорганизмы, S . aureus и M .р neumoniae (очень редко). При наличии модифицирующих факторов возбудителем ВП может быть P . aeruginosa . Для лечения этой группы больных следует использовать амоксициллин/клавулановую кислоту (Аугментин), амоксициллин/сульбактам или цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидом.

В качестве альтернативного препарата рекомендована комбинация фторхинолонов III – IV поколения в сочетании с β -лактамом.

При наличии факторов риска инфицирования P .а eruginosa необходимо назначить внутривенно антипсевдомонадный цефалоспорин III – IV поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидом, или левофлоксацином, или ципрофлоксацином. В качестве альтернативной терапии можно назначить цефалоспорин, активный против синегнойной инфекции (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), в сочетании с аминогликозидом и макролидом.

Приказ № 128 от 19.03.07 четко указывает, когда можно закончить антибактериальную терапию— через 3–5 дней после нормализации температуры тела. Важно вовремя закончить АБ терапию, т.к. длительное применение АБ может способствовать:

— выработке устойчивых штаммов возбудителя;

— повышению частоты аллергических и побочных реакций.

Проведение более длительной АБ-терапии не обосновано, так как целью ее является прежде всего эрадикация возбудителя или подав­ление его дальнейшего роста, т.е. назначение АБ направлено на подавление микробной агрессии. Сохраняющаяся инфильтрация легочной ткани, аускультативные данные (хрипы, крепитация), повышенная СОЭ являются признаками воспаления легочной ткани и ни в коем случае не требуют (при отсутствии симптомов интоксикации) продолжения АБ-терапии.

К сожалению, многие врачи в дополнение к антибиотикам назначают витамины, антиоксиданты, антигистаминные препараты, нистатин, в трети случаев используются иммуномодуляторы и т.д. Их почему-то назвали препаратами прикрытия. Чаще всего применяются антимикотические и антигистаминные препараты. По нашим данным, эти препараты используются более чем в 80 % случав лечения ВП. Вместе с тем одной из распространенных ошибок при проведении АБ-терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправданно. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправданно профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Нистатин в сочетании с АБ:

1) не всасывается в пищеварительном тракте;

2) действует только местно;

3) его активность ограничена грибами рода Candida spp .;

4) профилактическое применение небезопасно, поскольку:

— может сопровождаться нежелательными лекарственными реакциями;

— может способствовать селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp .;

— относительно безобидные поверхностные формы кандидоза, при котором нистатин эффективен, не требуют антифунгальной профилактики;

— для профилактики инвазивных микозов нистатин не эффективен в связи с отсутствием системного действия [10].

Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения. Нередко антимикотический препарат назначается только потому, что в полости рта или в моче обнаружены грибы рода Candida . Однако выделение при микробиологическом исследовании из полости рта или мочи грибов рода Candida в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей корригирующей противогрибковой терапии. При отсутствии симптомов кандидоза не требуется назначения антимикотических препаратов, ибо «…кандидоз — это не грибки, а болезнь, т.е. должны быть не только грибки в мазке, но и симптомы кандидоза» (Б.Е. Вотчал). Антимикотические препараты назначаются с учетом групп риска в плане развития кандидозных осложнений:

— ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом;

— больные, получающие полихимиотерапию и системные глюкокортикостероиды;

— пациенты с сахарным диабетом, неспецифическим язвенным колитом, онкологическими и тяжелыми истощающими заболеваниями;

— пациенты с генетически детерминированными иммунодефицитными состояниями;

— лица с эпизодами кандидозных поражений разных локализаций в анамнезе [12].

Применение антибиотиков (даже длительное) в этот перечень не входит.

Хотелось бы обратить внимание врачей и на неоправданное назначение антигистаминных препаратов в сочетании с АБ при лечении больных ВП. Современные зарубежные и оте­чественные руководства не рассматривают блокаторы Н1-рецепторов как средства для лечения инфекций респираторного тракта, ибо они:

— не приводят к значительной модификации симптоматики;

— не уменьшают продолжительность заболевания;

— не уменьшают тяжесть заболевания;

— не влияют на частоту развития сенсибилизации к аллергенам на фоне ОРВИ [13], а посему их нецелесообразно назначать при лечении больных ВП.

Осторожно надо подходить и к проведению иммунокоррекции больным ВП. Основанием для назначения иммуномодулирующей терапии являются клинические и лабораторные свидетельства наличия иммунодефицита, причем приоритетными являются клинические данные. Изменения в иммунном статусе без клинических проявлений иммунодефицита не являются основанием для назначения иммуномодулирующей терапии. Кроме того, иммуномодулирующую терапию желательно сопровождать иммунным мониторингом [14].

А как отнестись к витаминам и антиоксидантам? До настоящего времени нет данных, указывающих, что добавление витаминов и антиоксидантов ускоряет разрешение ВП. А так ли они безопасны и полезны, как кажется на первый взгляд? Позволим себе сослаться на данные метаанализа, выполненного G . Bjelakovic и соавт. (Дания). Целью систематического обзора и метаанализа, проведенных авторами, была оценка влияния антиоксидантов, назначавшихся для первичной и вторичной профилактики различных заболеваний, на уровень смертности пациентов. Авторами работы был проведен поиск в электронных базах данных и доступных библиографических источниках за период по октябрь 2005 г.

В анализ вошли результаты всех выявленных рандомизированных исследований β -каротина, витаминов А, С, Е и селена как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях по сравнению с плацебо или отсутствием терапии у взрослых пациентов. Всего было проанализировано 68 исследований, включавших 232 606 участников (385 публикаций). Оказалось, что, по данным множества исследований, выполненных в последние годы, витамины с антиоксидантной активностью не только не обладают эффективностью в профилактике сердечно-сосудистой и онкологической патологии, но и повышают в ряде случаев уровень смертности пациентов. И хотя в опубликованном обзоре речь идет не о лечении ВП, задуматься эти данные все-таки заставляют. Ни в одном согласительном документе нет рекомендаций относительно сочетанного назначения антибиотиков и витаминных препаратов при лечении больных ВП.

Профессор Ф.Г. Яновский писал, что необходимо избегать «перекармливания больных лекарствами», ибо «больше» в лечении не всегда означает «лучше». Одновременный прием 2 препаратов приводит к лекарственному взаимодействию у 6% больных, 5 препаратов—у 50% больных, а назначение 10 препаратов одновременно приводит к риску лекарственного взаимодействия у 100% пациентов [16]. Что к этому можно добавить?

Таким образом, для эффективного лечения больных ВП необходимо использовать рекомендации, изложенные в международных и отечественных документах. Антибактериальную терапию следует назначать эмпирически с учетом тяжести заболевания, вида предполагаемого возбудителя, возраста пациента, сопутствующей патологии, социальных и других модифицирующих факторов. Препаратами первой линии являются аминопенициллины, защищенные аминопенициллины (Аугментин), макролиды и цефалоспорины II – III поколения. При отсутствии эффекта от препаратов первого ряда следует назначить фторхинолоны III – IV поколения. Необходимо пересмотреть свои взгляды на так называемую сопутствующую терапию (антигистаминные, антимикотические, иммуномодулирующие препараты, витамины, антиоксиданты), ибо полипрагмазия увеличивает число системных нежелательных эффектов. Поэтому хочется напомнить: « Non nocere (не навреди») и « Est modus in rebus (соблюдай меру)».

Повышение эффективности антибактериальной терапии у больных с внегоспитальной пневмонией

Заболевания органов дыхания являются одной из серьезных медико-социальных проблем. По данным МЗ Украины, в 1999 г. в общей структуре заболеваемости патология органов дыхания занимала первое место и у взрослого населения составляла 35,1%, у детей — 47,2%. Со временем эти данные не претерпели существенных изменений. Среди заболеваний дыхательной системы особое место занимает внегоспитальная пневмония. Распространенность заболевания составляет 4,3–4,7 на 1000 населения, смертность — 10,0–13,3 на 100 тыс. населения (Фещенко Ю.И. и соавт., 2001). Внегоспитальная пневмония остается одной из актуальных и нерешенных медицинских проблем. Несмотря на появление новых антибактериальных лекарственных средств (ЛС), оптимизация их применения и многие другие вопросы лечения внегоспитальной пневмонии остаются еще не полностью решенными. Поиск оптимальных подходов к лечению внегоспитальной пневмонии стимулирует, с одной стороны, разработку новых, более эффективных ЛС, с другой — комбинированное применение различных препаратов. Данная статья посвящена вопросам сочетанного применения антибиотиков и муколитиков для лечения больных с внегоспитальной пневмонией.

Пневмония — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Ознакомьтесь так же:  Где в москве можно сделать прививку от гепатита а

Основными причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких являются, с одной стороны, большое количество патогенных микроорганизмов, попадающих в легкие, с другой — снижение эффективности защитных механизмов. Выделяют 4 основных пути поступления микроорганизмов в дыхательные пути:

1-й — аспирация содержимого ротоглотки;

2-й — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

3-й — гематогенное распространение микроорганизмов из отдаленных источников инфекции, например, при септическом тромбофлебите вен таза;

4-й — непосредственное распространение инфекции из соседних инфицированных органов, например, при абсцессе печени.

Аспирация содержимого ротоглотки является основным механизмом инфицирования легочной ткани при внегоспитальной пневмонии. Микроаспирация — физиологический процесс, возникновение которого возможно у 40–70% здоровых лиц во время сна (Фещенко Ю.И. и соавт., 2001). В нормальных условиях кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов обеспечивают удаление инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей. При нарушении защитных механизмов, возникающих, например, при респираторных инфекциях, создаются благоприятные условия для развития внегоспитальной пневмонии.

Из всех микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, только некоторые при проникновении в легкие могут вызывать развитие воспалительной реакции даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.

Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются пневмококк, гемофильная палочка и внутриклеточные возбудители, такие, как хламидии, микоплазмы и легионеллы. На долю указанных микроорганизмов приходится от 40 до 60% случаев внегоспитальной пневмонии. К сожалению, приблизительно в 50% случаев этиологический фактор пневмонии идентифицировать не представляется возможным (Fine M.J. et al., 1996; Marrie T.J. et al., 1996).

Наиболее важным в лечении больных с внегоспитальной пневмонией является распределение их на амбулаторных, которых следует лечить в поликлинических условиях, и тех, кого по тяжести состояния и неблагоприятным социально-бытовым условиям необходимо госпитализировать. От такого распределения зависят объем диагностических мероприятий и тактика антибактериальной терапии.

Главным в лечении пневмонии является назначение антибактериальных препаратов. Антибиотики необходимо назначать сразу же после установления диагноза, не дожидаясь результатов микробиологического исследования мокроты, так как задержка в назначении первой дозы антибиотика на 8 ч и более приводит к значительному повышению летальности (Meehan T.P. et al., 1997).

Несмотря на то что пневмококк остается наиболее часто выявляемым возбудителем внегоспитальной пневмонии (в 20–60% случаев), в последние годы повышается роль атипичных микроорганизмов, частота выявления которых составляет до 40% (Patrick P. Gleason, 2002). При этом лабораторные методы выявления атипичных возбудителей в амбулаторной практике применяют редко, поскольку они довольно трудоемкие, дорогостоящие и не дают быстрого результата (Patrick P. Gleason, 2002).

Следовательно, перед началом антибактериальной терапии внегоспитальной пневмонии врач руководствуется в основном знаниями о наиболее часто выявляемых возбудителях и активности антибиотика в отношении этих возбудителей. Немаловажными факторами, определяющими выбор антибиотика, являются профиль его безопасности, способность накапливаться в высоких концентрациях в очаге инфекции, удобство применения (например, 1 раз в сутки) и оптимальное соотношение стоимость/эффективность.

Многочисленную группу пациентов, которых, как правило, лечат в амбулаторных условиях, составляют больные в возрасте до 60 лет с нетяжелым течением внегоспитальной пневмонии и без сопутствующей патологии. Согласно рекомендациям МЗ Украины и Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, основными группами антибактериальных препаратов для лечения больных этой категории являются макролиды (азитромицин (СУМАМЕД)*, кларитромицин, рокситромицин и др.) или аминопенициллины (амоксициллин) (Приказ МЗ Украины № 311 от 30.12.1999 г. «Об утверждении инструкций по оказанию фтизиопульмонологической помощи больным», Методические рекомендации по диагностике и лечению внегоспитальной пневмонии, Киев, 2001). В связи с тем, что большинство пациентов с нетяжелой внегоспитальной пневмонией (до 80%) лечатся в амбулаторных условиях (Pichichero M.E., 2001), они часто не выполняют назначения врача, а многие из них самостоятельно прекращают лечение, особенно при улучшении состояния. Результаты двух независимых исследований свидетельствуют о том, что через 6–7 дней от начала антибактериальной терапии только 20–30% пациентов продолжают принимать антибиотики (Klapan I. et al., 1999; Pavic-Sladoljjev D., 1999).

Для оптимизации антибактериальной терапии больных с внегоспитальной пневмонией предпочтение необходимо отдавать антибиотикам, проявляющим выраженный эффект по отношению к типичной и атипичной патогенной микрофлоре (Patrick P. Gleason, 2002), принимаемым 1–2 раза в сутки короткими курсами (Фещенко Ю.И. и соавт., 2001).

Макролиды рекомендованы в качестве препарата первого ряда для лечения больных с внегоспитальной пневмонией как у нас в стране, так и за рубежом (American Thoracic Society Guidelines, 2001; Приказ МЗ Украины № 311 от 30.12.1999 г. «Об утверждении инструкций по оказанию фтизиопульмонологической помощи больным»).

СУМАМЕД (азитромицин) является единственным антибиотиком, рекомендованным для лечения пациентов с внегоспитальной пневмонией 3-дневным курсом (Gris P.J., 1996).

Для успешного проведения этиотропной антибактериальной терапии пневмонии важным является использование лекарственных средств, улучшающих бронхиальный дренаж, стимуляторов продукции сурфактанта в легких (амброксол) (Приказ МЗ Украины № 311 от 30.12.1999 г.).

Поэтому при выборе антибактериального препарата для лечения больных с внегоспитальной пневмонией предпочтение отдается тем, которые принимают 1–2 раза в сутки, короткими курсами, например азитромицину (Фещенко Ю.И. и соавт. Методические рекомендации по диагностике и лечению внегоспитальной пневмонии у взрослых, 2001).

В качестве патогенетической терапии внегоспитальной пневмонии большинство врачей назначают муколитики, которые эффективно разжижают бронхиальный секрет (мокроту) и способствуют его отхождению.

Известно, что при воспалительных заболеваниях органов дыхания количество мокроты увеличивается, изменяются ее вязкость, эластичность и текучесть. Скопление бронхиального секрета способствует снижению дренажной функции бронхов, нарушению мукоцилиарного клиренса и реакций местного иммунитета. Нарушение процессов образования и транспорта бронхиального секрета приводит к увеличению количества патогенных бактерий и ухудшению состояния больного, поскольку скопившаяся мокрота является хорошей питательной средой для размножения и развития патогенных микроорганизмов.

Защитная реакция организма проявляется в виде кашля, способствующего очищению дыхательных путей от скопившегося секрета, в том числе и от бактерий. При внегоспитальной пневмонии в результате изменения количества и реологических свойств мокроты кашель становится непродуктивным и утрачивает свои защитные свойства. В таких случаях в состав комплексной терапии включают ЛС, улучшающие реологические свойства мокроты и облегчающие ее отхождение. Одним из таких препаратов является амброксола гидрохлорид (ЛАЗОЛВАН)**, опыт применения которого во всем мире насчитывает более 20 лет. Эффективность амброксола в лечении инфекций дыхательных путей доказана в многоцентровых клинических испытаниях с участием большого количества пациентов (Wiemeyer, 1981; Ventressca et al., 1989).

Такие свойства амброксола, как разжижение мокроты, уменьшение ее вязкости, облегчение отхаркивания, восстановление нарушенной дренажной функции слизистой оболочки бронхов, хорошо известны каждому врачу, который занимается лечением пациентов с заболеваниями органов дыхания. Вместе с тем, амброксол обладает еще одним, менее известным, свойством — повышать концентрацию антибиотиков в бронхоальвеолярном секрете и очаге воспаления в легких.

Первые данные о том, что амброксол повышает концентрацию антибактериальных препаратов в бронхоальвеолярном секрете, были получены в эксперименте (Wiemeyer J.C.M. et al., 1981; Matsumae A. et al., 1983). Это получило подтверждение и в клинике при применении b -лактамных антибиотиков, макролидов и тетрациклинов (Principi N. et al., 1986; Gene R. еt al., 1987; Spatola et al., 1987; Fraschini F. et al., 1988; Neria J.P. et al., 1992; Bonnetti P. et al., 1993). Объяснение этому феномену можно найти при изучении результатов двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, свидетельствующего об увеличении скорости пассивной диффузии антибиотиоков из плазмы крови в легочную ткань при их сочетанном применении с амброксолом (Spatola J. et al., 1987).

Эффективность сочетанной терапии с использованием антибиотиков и амброксола была выявлена в плацебо-контролируемых исследованиях, проводимых как у взрослых (Fraschini F. et al., 1988; Bonnetti P. et al., 1993), так и у детей (Principi N. et al., 1986). Обобщая результаты клинического исследования сочетанного применения антибиотиков и амброксола у детей с пневмонией, были сделаны выводы о том, что сочетанная терапия способствует более быстрой регрессии клинических симптомов заболевания (кашель, лихорадка и др.) и более быстрой положительной динамике рентгенологической картины в легких по сравнению с детьми, принимавшими только антибиотики (Principi N. et al., 1986). У взрослых пациентов с острыми бактериальными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, принимавших антибиотики в комбинации с амброксолом, были получены аналогичные результаты (Neria J.P. et al., 1992; Bonnetti P. et al., 1993).

Таким образом, сочетанное применение b -лактамных и макролидных антибиотиков с амброксолом является рациональным и обоснованным. Эффективность и безопасность такого сочетания доказана в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях. Широкое внедрение в практику данной комбинации позволит повысить эффективность антибактериальной терапии больных с внегоспитальной пневмонией.

С.П. Ломоносов,
кандидат медицинских наук

* В Украине зарегистрирован компанией «Pliva» под торговым названием СУМАМЕД. — Прим. авт.

** В Украине зарегистрирован компанией «Boehringer Ingelheim» под торговым названием ЛАЗОЛВАН. — Прим. авт.

Ознакомьтесь так же:  Что делать если был контакт с больным туберкулёзом

Внегоспитальной пневмонии

Проблема рациональной антибиотикотерапии пневмоний относится к числу наиболее актуальных в современной медицине. Несмотря на мощный арсенал антибактериальных средств, повсеместно отмечается рост заболеваемости пневмонией и ухудшение ее исходов [4]. В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек, показатель заболеваемости в среднем составляет 386 на 100 000 населения [19]. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5 %, а среди больных, требующих госпитализации, доходит до 21,9 %, среди пожилых – 46 % [10].

Основой лечения внегоспитальных пневмоний является антимикробная терапия, стратегия которой относится к числу сложных и до конца еще не решенных вопросов современной пульмонологии. Проведение этиотропного лечения у больных пневмонией не встречает сколько-нибудь серьезных затруднений, если удается идентифицировать возбудитель (возбудители) легочного воспаления и определить антибиотикограмму. Для установления этиологии пневмоний стандартными методами являются бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и бактериологическое исследование мокроты. Тем не менее, диагностическая ценность этих методов исследования в настоящее время является предметом дискуссий, поскольку при их проведении возникают следующего рода проблемы: 1) у 10-30 % больных пневмонией может отсутствовать мокрота; 2) в 15-30 % случаев больные до сдачи мокроты для исследования уже получали антибиотики. После проведения антимикробной терапии вероятность выявления Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae приближается практически к нулю [4]. Даже в тех случаях, когда у больных с пневмококковой пневмонией, доказанной на основании выделения Streptococcus pneumoniae из крови, пневмококк в мокроте обнаруживают лишь в 50 % случаев [16]; 3) с полной уверенностью о наличии инфекции можно говорить лишь в том случае, когда в мокроте находят возбудителей, не участвующих в колонизации (Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila, Coxiella burnetti, Pneumocystis carinii); 4) в последние годы существенно возросла доля внегоспитальных пневмоний микоплазменной и хламидийной этиологии, установление природы которых вызывает особые затруднения [2; 3; 13]. Для диагностики этих возбудителей используют иммунологические или молекулярные методы исследования, которые на современном этапе мало доступны в рутинной клинической практике. Что касается других методов диагностики этиологического фактора пневмоний, то следует отметить: серологические тесты имеют скорее не диагностическую, а эпидемиологическую ценность, а методом ПЦР невозможно определить антибактериальную чувствительность и резистентность, для этого требуются дополнительные методы. Важно также отметить, что методы микроскопического и бактерологического исследования мокроты являются обязательными для больных, находящихся в стационаре, и не обязательными – для больных, получающих лечение в амбулаторных условиях. В результате всех перечисленных выше затруднений, имеющих место при верификации патогенов, в 20-60 % случаев этиологический фактор внегоспитальных пневмоний не устанавливается и в большинстве случаев, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях, антибактериальная терапия при них назначается эмпирически [21].

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов зависит от особенностей современной этиологической структуры пневмоний. Стартовый антимикробный препарат практический врач выбирает исходя из собственного опыта, эпидемиологической обстановки, клинической и рентгенологической картины болезни.

Следует отметить, что микробный спектр пневмоний за последние 25-30 лет существенно расширился, и, похоже, этот процесс продолжится и дальше. Наряду с известными пневмотропными возбудителями появились новые, значительно изменившие и углубившие традиционные представления о легочных воспалениях. В настоящее время среди причин внебольничных пневмоний первое место занимает Streptococcus pneumoniae (30-50 %), второе место – «атипичные» микроорганизмы (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) (8-30 %) [6; 21]. В 3-40 % случаев определяется сочетание типичных и атипичных возбудителей. К редким возбудителям внебольничных пневмоний (3-5 %) относятся Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, другие энтеробактерии. В очень редких случаях пневмонию может вызвать Pseudomonas aeruginosa. Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний незначительна. Вирусные инфекции могут быть причиной в 5-15 % случаев внебольничных пневмоний. Среди них основное значение имеет вирус гриппа (8 %), меньшее – вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус.

При внебольничной пневмонии антибиотиками выбора на сегодня могут быть бета-лактамы, цефалоспорины, «новые» макролиды и «респираторные» фторхинолоны.

Необходимо отметить, что при лечении распространенных внебольничных пневмоний до недавнего времени наибольшей популярностью пользовались пенициллины – бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получили амоксациллин, аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота). Важная роль β-лактамных антибиотиков в лечении больных с внегоспитальной пневмонией объясняется в первую очередь их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей заболевания (в первую очередь Streptococcus pneumoniae), а также тем, что они сохраняют высокую клиническую эффективность при внегоспитальной пневмонии, вызванной пеницииллинрезистентными пневмококками [12; 20; 22]. К тому же, в России еще не произошло значительного накопления пенициллиноустойчивых штаммов пневмококков. По данным многоцентровых исследований ПеГАС, проведенных в различных регионах России с 1999 по 2005 гг., частота выявления пневмококков, резистентных к пенициллину в нашей стране не превышает 10 %, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно-резистентные штаммы [7].

Наибольшее значение при терапии внегоспитальных пневмоний у амбулаторных больных имеют аминопенициллины (амоксициллин), в том числе в комбинации с ингибиторами β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат и др.) [21]. Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов является активность в отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, ряда энтеробактерий (Кlebsiella pneumoniae и др.), метициллиночувствительных штаммов Staphylococcus aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам β-лактамазы. Бензилпенициллин сохраняет высокую активность в отношении Streptococcus pneumoniae, в том числе пенициллинрезистентным пневмококкам, и рекомендуется в первую очередь при подтвержденной пневмококковой этиологии внегоспитальной пневмонии [21]. Основным недостатком всех β-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов.

Высокой активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila), наряду с действием на Streptococcus pneumoniae, обладают макролиды (ровамицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин и др.) [1; 9; 11]. Азитромицин и кларитромицин имеют также клинически значимую активность в отношении Haemophilus influenzae. Следует отметить, что современные макролиды являются одними из самых безопасных антимикробных препаратов, относительно редко вызывающих побочные эффекты и нежелательные реакции [15; 23; 24]. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении «атипичных» пневмоний, особенно легкого и средне-тяжелого течения [8].

Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных больных с внегоспитальной пневмонией являются цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим), которые характеризуются высокой активностью в отношении Streptococcus pneumoniae, в том числе пенициллиноустойчивых пневмококков, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а также ряда энтеробактерий [5; 22]. Цефалоспорины I генерации не входят в протоколы лечения внебольничной пневмонии ввиду узкого спектра их действия.

Наиболее распространенные фторхинолоновые антибиотики II поколения (офлоксацин и ципрофлоксацин) обладают незначительной активностью в отношении пневмококка и «атипичных» патогенов (за исключением Legionella pneumophila) и поэтому их значение в лечении пневмококковых пневмоний ограничено [14]. Перспективными для лечения пневмоний, вызванных пневмококками (в том числе и пенициллинрезистентными), считаются новые (III-IV поколения) фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, спарфлоксацин, тровафлоксацин, темафлоксацин, грепафлоксацин. Все они зарегистрированы в России. Принципиальным отличием их от предшественников является выраженное действие на пневмококки, включая штаммы, резистентные к пенициллину и другим антибиотикам. Они превосходят ципрофлоксацин и офлоксацин по активности в отношении «атипичных» возбудителей, а многие из них, кроме того, высокоактивны в отношении анаэробов и микобактерий [17; 22]. Однако в связи с побочными эффектами, выявившимися после успешного проведения широких межнациональных, многоцентровых (во многих случаях контролируемых) испытаний, некоторые препараты (темафлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин, клинафлоксацин) из этой группы были отозваны фирмами-производителями с фармацевтического рынка или были введены существенные ограничения к их применению.

Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков не активны, а роль тетрациклинов в лечении пневмококковых пневмоний ограничена распространением приобретенной устойчивости и наличием более эффективных препаратов [9]. Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения, является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов. Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии внебольничной пневмонии.

Что касается лечения гриппозных и постгриппозных пневмоний, то на первое место выходят противовирусные средства, такие как осельтамавир, занамавир, ингавирин, а антибактериальная терапия уходит на второй план, либо применяется при так называемых поздних пневмониях (2-3-я неделя от начала гриппа).

Завершая краткий обзор об антимикробной терапии пневмоний, следует отметить, что поток информации об антибиотиках содержит сообщения о широком спектре действия каждого препарата, неограниченных показаниях к его применению и высоком терапевтическом эффекте. Однако следует отметить, что возможности этих препаратов все-таки ограничены. В настоящее время из применяющихся в медицинской практике более 40 антибиотиков нельзя назвать хотя бы одного, у которого антибактериальная активность была бы 100 %. К тому же, на протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмонии к применяемым антибактериальным препаратам [18]. Причем соотношение резистентных штаммов значительно варьирует как между странами, так и между регионами одной страны. С течением времени, естественно, этиологическая структура, а значит, и эпидемиология внегоспитальных пневмоний в стране претерпят существенные изменения, что повлечет за собой и пересмотр стратегии антибиотикотерапии легочных воспалений.