Внутрисуставной перелом локтевого сустава

Внутрисуставной перелом локтевого сустава

7. Внутрисуставные переломы костей предплечья в локтевом суставе

Переломы локтевого отростка

Переломы локтевого отростка возникают чаще при падении на локоть.

Линия перелома проникает в сустав. Вследствие тяги трехглавой мышцы плеча отломок нередко смещается вверх.

Клинически перелом выражается локальной болезненностью, припухлостью и кровоизлиянием, ограничением движения. Рентгенография уточняет степень расхождения отломков.

Лечение. При расхождении отломков, не превышающем 2 мм, проводится консервативное лечение. Накладывается задняя гипсовая лонгета на 3 недели. Со 2-го дня назначается ЛФК. При диастазе между отломками свыше 2 мм проводится операция, которая заключается в фиксации отломков удлиненным штифтом. Срок иммобилизации после операции тот же, что и при переломе без расхождения отломков.

Перелом венечного отростка

Перелом венечного отростка возникает при заднем вывихе предплечья и сопровождается локальной болезненностью и припухлостью в области локтевого сгиба. Перелом определяется на боковой рентгенограмме.

Лечение при переломе венечного отростка без смещения проводится наложением гипсовой повязки или лонгеты на локтевой сустав под углом 100° на 2–3 недели. В случаях большого смещения отростка проводится операция – подшивание отломка к своему ложу кетгутовыми швами.

Перелом головки и шейки лучевой кости

Перелом головки и шейки лучевой кости происходит при падении на вытянутую руку.

Клиническая картина. Отмечаются локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние и ограничение функции. Рентгенография уточняет характер перелома.

Лечение. Вколоченные переломы и переломы без смещения отломков лечатся консервативно. Накладывается гипсовая лонгета при сгибании локтевого сустава под углом 90-100° на 2 недели. Затем назначается ЛФК.

При смещении отломков проводится закрытая или открытая репозиция.

Операция заканчивается или удалением головки в случае ее раздробления (у взрослых), или фиксацией отломков спицей чрескожно, трансартикулярно. Послеоперационное ведение такое же, как и при консервативном лечении.

Внутрисуставные переломы

Суставы представляют собой сложную анатомическую конструкцию, включающую в себя концевые фрагменты костей (эпифизы), суставные поверхности, связки и капсулу сустава.

Внутрисуставные переломы — это переломы суставных концов костей, ограниченные капсулой сустава. При этом в патологический процесс вовлекаются все структуры, что и обуславливает тяжесть клинических проявлений — нарушение опорной функции из-за повреждения костей и нарушение шарнирной функции из-за повреждения целостности сочленения. Отсроченные осложнения при внутрисуставных переломах — дистрофические процессы в суставе, стойкий болевой синдром, ограничение подвижности сустава или полная неподвижность (анкилоз), фиксация сустава в нефизиологическом положении (контрактура).

Причины внутрисуставных переломов

Повреждения возникают, как правило, в результате сильного механического воздействия на область сустава — удар, падение, дорожная травма, боковая нагрузка при неестественном положении конечности.

Внутрисуставные переломы бывают следующих типов:

  • по степени смещения дифференцируют переломы со значительным (нестабильные) и с незначительным (стабильные) смещением;
  • с повреждением кожи отломками — открытый, и без повреждения — закрытый перелом;
  • с повреждением только капсулы, с повреждением связок с признаками вывиха или подвывиха, с повреждением покровного хряща (наиболее тяжелая форма);
  • оскольчатые и простые;
  • вколоченные переломы — в результате патологического вертикального воздействия — наиболее сложные для диагностики.

Диагностика и лечение внутрисуставных переломов

Клинически внутрисуставные переломы обычно сопровождаются сильной болью, нарушением функции конечности, изменением оси и контуров пораженного сустава. При пальпации можно обнаружить хруст (крепитацию), отек и нестабильность сочленения.

Основной метод подтверждения диагноза — рентгенографическое исследование минимум в двух проекциях. Дополнительные проекции могут понадобиться для визуализации точного расположения и степени смещения отломков и локализации линии перелома.

Вколоченные переломы могут не иметь очевидного рентгенографического подтверждения, в этом случае можно прибегнуть к услуге МРТ, доступной в условиях оснащенной специализированной клиники. МРТ позволяет выявить повреждения кости, еще не заметные на рентгенограмме (по отеку костного мозга в месте воздействия травмирующего агента) и предоставляет гораздо лучшие возможности визуализации капсульно-связочного аппарата. Однако возможности МРТ-диагностики доступны лишь в отдельных продвинутых клиниках Москвы, С-Петербурга, Новосибирска.

УЗИ сустава и артроскопия используются в сложных случаях в качестве дополнительных методов исследования.

Консервативное лечение при внутрисуставных переломах возможно лишь при стабильных переломах с незначительным смещением отломков.

При сложном внутрисуставном переломе без хирургического вмешательства не обойтись. Необходимо не только максимально точно сопоставить отломки кости и обеспечить их неподвижность, но и восстановить целостность капсулы и связок сустава. Для иммобилизации отломков используют методики внешнего или внутреннего остеосинтеза.

При выборе ветклиники следует ориентироваться на наличие диагностических возможностей и квалификацию врача-травматолога.

Физиотерапия и дозированная нагрузка в период реабилитации увеличивают шансы на более раннее и полное восстановление функции.

Здравствуйте! У меня волнистый попугай, возраст 5 лет. Недавно обнаружили опухоль внизу живота, из-за нее не может летать, тяжело ходит и не может ровно стоять (теряет равновесие). Помет жидкий. Подскажите, что предпринять и стоимость хирургического вмешательства, если оно требуется!

Здравствуйте! Моему щенку мопса 3 месяца, в течении месяца он перестал набирать вес, плохо ест, больше отдыхает. Сделали узи сердца и внутренних органов: снижение систолической функции, гипертрофия селезенки, цистоуролитиаз, под вопросом о. нефропатия, нефрит и порто-ковальные шунты. Щенок маленький, весит 1,7 кг. По результатам биохимии щелочная фосфатаза 448,5. Подскажите, какое лечение можно провести и какие могут быть прогнозы?

Перелом локтевого сустава

Локтевой сустав имеет сложное строение: он образован плечевой, локтевой и лучевой костями, при этом внутри основного, большого сустава находятся ещё три малых. Движения в локтевом суставе осуществляются только в двух плоскостях, однако обладают достаточно сложным механизмом.

Через данный сустав проходят крупные сосуды и нервы, отвечающие за кровоснабжение и иннервацию предплечий и кистей рук. Поэтому перелом локтевого сустава, сопровождающийся повреждением сосудов и нервов, нередко приводит к развитию серьезных осложнений. Наиболее часто для правильного сращения костей проводится оперативное вмешательство.

Вместе с тем локтевой сустав является самым стабильным в человеческом организме, что предоставляет огромные возможности компенсации при подобной травме. На переломы локтевого сустава приходится в среднем 20% всех внутрисуставных переломов.

Возможные причины перелома

Причиной перелома может стать падение на локоть или выпрямленную руку, непосредственно удар по локтевому отростку, предшествующий вывих сустава или травма предплечья. Вероятность получения перелома повышается при слабости локтевых связок и сухожилий.

Виды переломов локтевого сустава

Локтевой отросток локтевой кости – типичная локализация повреждения локтя: он не защищен мышечным каркасом и всегда принимает на себя первый удар. Однако переломы локтевого отростка встречаются достаточно редко, в 0,8-1,5% случаев.

К другим видам относятся переломы:

Головки и шейки лучевой кости (происходит при падении с упором на прямую руку);

Венечного отростка локтевой кости (происходит редко, но обычно сочетается с вывихом, смещением, травмой предплечья);

Надмыщелков плечевой кости.

Также переломы подразделяются на внутрисуставные и околосуставные, закрытые и открытые, со смещением костей и без. В 53% случаев при переломе повреждается какая-либо одна кость. При закрытых переломах, которые встречаются чаще, кости не повреждают мягкие ткани. При открытых переломах нарушается целостность кожных покровов, появляется открытая рана и костная ткань выходит наружу.

Симптомы локтевого перелома

Резкая боль в области локтевого сустава и предплечья, которая может распространяться на лучезапястный сустав и пальцы;

Значительное ограничение подвижности в суставе либо полная неподвижность;

Как противоположное явление – патологическая, несвойственная норме подвижность в каком-либо одном направлении, например, боковая;

Отек и образование выраженной гематомы вследствие кровоизлияния в полость сустава;

Возможно появление неврологических симптомов – покалывания и онемения в области предплечья, кисти и пальцев, так как происходит повреждение нервных волокон;

Повреждение мышц, сосудов, нервов, кожного покрова в случае открытого перелома.

При переломе локтевого отростка возникают болевые ощущения в задней части сустава, которые могут иррадиировать в предплечье и плечо. Отек и гематома распространяются на переднюю поверхность сустава. Нарушается функция разгибания руки, поскольку к локтевому отростку крепится трицепс, который отвечает за разгибание предплечья. Травмированная рука безвольно свисает. Скованность предплечья при произведении вращательных движений проявляется в меньшей степени.

При повреждении шейки лучевой кости боль появляется в передней части сустава и также может иррадиировать в предплечье. Отек и гематома выражены в легкой степени. Характерным признаком этого вида перелома является сильная ограниченность вращения предплечьем.

При переломе венечного отростка появляется боль на передней стороне сустава, которая усиливается при пальпации. Функции сгибания и разгибания сустава ограничены. Наблюдается незначительный отек выше сустава, деформаций нет.

При переломе со смещением возможно пассивное разгибание, в то время как активное разгибание причиняет сильную боль.

Диагностика и лечение

Первая помощь

Тактика лечения выбирается в зависимости от специфики перелома и степени повреждений. Но в любом случае первоочередной задачей является полная иммобилизация (обеспечение неподвижности) сустава, состоящая в наложении шины. При этом рука сгибается под углом в 90 градусов, приводится ладонью к телу и фиксируется в этом положении.

Также обездвиживаются кисть, лучезапястный и плечевой суставы. Болевой синдром снимается анальгетиками.

Диагностика

При пальпации локтя по линии перелома возникает резкая боль. Для постановки точного диагноза проводится рентгенография, которая делается в двух проекциях, прямой и боковой. Так как перелом локтевого сустава часто сопровождается разрывом кольцевой связки, также делается снимок мыщелков плечевой кости и верхней трети костей предплечья.

Рентгенологическое исследование уточнит локализацию и вид перелома, на основании чего будет определена тактика лечения. В отдельных случаях дополнительно применяются методы КТ и МРТ (при внутрисуставном переломе).

При переломе со смещением сохраняется пассивное разгибание в локте, но при активном разгибании боль резко усиливается. При переломе без смещения отмечается преимущественно ограниченность движений в суставе.

При небольшом смещении костей, до 5 мм, осуществляется вправление сустава. В иных случаях, при более выраженных смещениях, требуется хирургическая операция, в ходе которой пораженная область вскрывается, восстанавливается правильное положение всех костей и применяются методы остеосинтеза (части костей скрепляются специальными фиксаторами, пластинами и спицами). При необходимости поврежденная головка лучевой кости удаляется и заменяется эндопротезом. Затем на поврежденную область накладывается гипсовая лонгета.

До оперативного вмешательства назначается курс медикаментозного лечения, направленного на уменьшение отека и гематомы. Венозный отток улучшается при возвышенном положении локтевого сустава. При открытом переломе операция должна быть проведена в течение суток после травмы.

При переломе шейки лучевой кости без смещения гипс носится в течение двух-трех недель, при переломе венечного отростка – в течение трех-четырех недель. Гипсовая повязка накладывается на всю область от пальцев до плечевой кости, локтевой сустав фиксируется в согнутом положении.

Спустя 4 недели гипсовая лангета периодически снимается на 15-20 минут в день для разработки сустава. Общая длительность лечения, включая период реабилитации – полтора-два месяца.

При переломе со смещением гипс накладывается после операции сроком на 4-6 недель. Общая продолжительность лечения, включая период реабилитации – 2-3 месяца. Спицы удаляются через несколько месяцев после травмы.

Период реабилитации

Реабилитационная терапия включает в себя:

Лечебную физкультуру (ЛФК);

Разработка локтевого сустава с помощью физических упражнений играет очень важную роль в процессе его восстановления. Пренебрежение ЛФК может привести к частичной либо даже полной потере подвижности в суставе.

На первом этапе, который начинается на второй день после наложения гипсовой повязки, выполняются упражнения для суставов, свободных от гипса – лучезапястного и плечевого, а также для пальцев, поскольку мышцы, отвечающие за движения пальцев, идут от локтевого сустава. Также рекомендуется периодически заводить руку за голову, находясь в лежачем положении (например, класть её за голову на подушку), напрягая при этом мышцы плеча и предплечья. Это стимулирует лимфодренаж и способствует снятию отечности. К изотоническим сокращениям мышц (напряжение без движения), находящихся под гипсом, следует приступать на 7-10 день после перелома. Для уменьшения болевого синдрома можно сочетать эти упражнения с дыхательной техникой.

На втором этапе выполняются упражнения по сгибанию и разгибанию самого локтевого сустава. Для этого часть гипсовой лонгеты с предплечья временно снимается. Переход ко второму этапу реабилитации осуществляется по решению лечащего врача. При переломе локтевого отростка нельзя сгибать руку в суставе, так как это может спровоцировать повторный перелом.

Эти упражнения можно выполнять следующим образом:

Сесть за стол, руку положить на стол, и из этого положения поднимать и опускать предплечье;

Сцепить кисти рук в замок и сгибать-разгибать и травмированную, и здоровую руку, поднимая их за голову.

Можно делать упражнения сидя или стоя, используя гимнастическую палку или мячик, а также в воде, в бассейне или принимая ванну. Для этих целей хорошо подходит ванна с морской солью, так как соль отлично стимулирует восстановление утраченных функций и снимает болевой синдром.

К полноценной разработке сустава переходят после окончательного снятия гипса. Начинать следует с медленных сгибаний в щадящем режиме, плечо при этом лежит на горизонтальной поверхности (на столе), а предплечье располагается вертикально.

Комплекс упражнений

Сцепить кисти рук между собой и делать движения, имитирующие закидывание удочки, попеременно заводя сцепленные в «замок» кисти за уши с разных сторон;

Ознакомьтесь так же:  Как лечить неврит локтевого сустава

Аналогичное упражнение, но кисти рук заносить за голову;

Соединить кисти рук за спиной;

Завести руки за голову, сцепить кисти рук в замок и потянуться, направляя ладони вверх;

Покатать по столу игрушечную машинку;

Взять в руки гимнастическую палку и делать сгибания-разгибания в локтях, держа палку перед собой и над головой;

Согнуть локтевой сустав под прямым углом и совершать вращения предплечьем вокруг его оси;

Перекатывать шары пальцами травмированной руки.

Все упражнения следует делать 3-4 раза в день по 10-15 повторов, начиная с 4-6 и постепенно увеличивая нагрузку. Упражнения нужно выполнять и здоровой рукой, поскольку локтевой сустав – это парный орган, они взаимосвязаны. Локтевой сустав является самым трудным в разработке. Поэтому иногда для устранения стойких нарушений суставных движений требуется использование специальной аппаратуры.

Физические упражнения рекомендуется сочетать с физиопроцедурами. Для этого назначается магнитотерапия, могут также применяться электрофорез, УВЧ, грязелечение.

Массаж на первом этапе реабилитации противопоказан. На 2-м и 3-м этапе можно делать массаж спины и мышц рук выше и ниже поврежденного участка (мышц предплечья и плеча). Щадящий массаж способствует восстановлению двигательных функций, уменьшает болевой синдром, предотвращает атрофию мышц, укрепляет связки.

При переломе локтевого сустава категорически запрещается переносить тяжести и висеть на перекладине, переутомлять мышцы.

Внутрисуставные переломы чреваты развитием стойкой контрактуры (ограничения объема движений) или артроза в отдаленном будущем. Именно поэтому следует со всей серьезностью отнестись к комплексу реабилитационных мер по восстановлению пострадавшего сустава и выполнять все предписания лечащего врача.

Питание после перелома

Чтобы помочь организму как можно быстрее восстановиться после травмы, следует обратить внимание на свой рацион питания. Для укрепления связок большое значение имеет коллаген, а также витамины С и Е.

Коллаген содержится в мясе птицы (особенно в индейке), рыбе (особенно лососевых пород), устрицах, мидиях, креветках, морской капусте и других морепродуктах, в гречке, овсянке, хурме, персиках. Витамином С богата белокачанная и цветная капуста, томаты, болгарский перец, смородина, шиповник, рябина, цитрусовые, клубника, зелень (петрушка, шпинат), зеленый горошек. Витамин Е содержится в зернах злаковых, моркови, облепихе, сое, чесноке, петрушке, семенах тыквы и льна, яичном желтке, дрожжах, арахисовом масле, орехах.

При наличии лишнего веса рекомендуется соблюдение диеты. Избыточный вес оказывает дополнительную нагрузку на суставы, что приводит к нарушению обменных процессов в них.

Образование: диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2009 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2012 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице им. Боткина на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Диагностика и лечение переломов костей, образующих локтевой сустав

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение переломов костей, образующих локтевой сустав

На правах рукописи УДК 616.727.3-089

Бабовников Алексей Валерьевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Специальность: 14.00.22 — травматология и ортопедия

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Зоря Василий Иосифович

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Соколов Владимир Анатольевич Митбрейт Иосиф Моисеевич Проценко Александр Иванович

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится 12 февраля 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.850.010.01. Научно-исследовательского института скорой помощи им Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г.Москва, Б. Сухаревская пл. дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института скорой помощи им Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г.Москва, Б. Сухаревская пл. дом 3.

Автореферат разослан «_»_2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев

Лечение переломов костей, образующих локтевой сустав, далее (ПКОЛС), до настоящего Бремени остается одной из самых трудных и до конца не решенных проблем современной травматологии и ортопедии. Это связано со сложностью его анатомии и биомеханики, склонностью к параар-тикулярной оссификации и быстрому развитию посттравматических контрактур (C.B. Сергеев, 2007).

Повреждения локтевого сустава наиболее часто встречаются в подростковом возрасте и составляют около 50% всех переломов, а в детском — занимают первое место по частоте, разнообразию, количеству и тяжести (Г.М. Тер-Егиазаров с соавт., 1987; Г.А. Баиров, 1962). Только при чрез — и надмы-щелковых переломах плечевой кости наблюдаются постоянные комбинации нескольких смещений (Г.Я. Эпштейн, 1964; В.Р. Ганул, 1978).

Варианты внутрисуставного перелома дистального конца плечевой кости особенно трудны для лечения; требуют расширенного операционного доступа, репозиции маленьких и временами импрессированных суставных фрагментов и точного размещения имплантатов. Специфические типы перелома представлены в спектре от изолированного суставного компонента, смещенного во фронтальной плоскости, до комбинаций сдвига и импресси-онного повреждения с ограниченной зоной метафизарной костной поддержки (D. Ring, 2003). Переломы плечевой кости в дистальном отделе могут сопровождаться значительными повреждениями хряща и осложняться нарушением функции даже при анатомической реконструкции локтевого сустава (Л.Н. Анкин, 2002).

Многие вопросы восстановления хрящевого покрова суставных концов и алгоритм движений в оперированном локтевом суставе носят противоречивый характер (О.В. Оганесян, 1997). Восстановление функции поврежденного локтевого сустава относится к наиболее сложным вопросам современной травматологии и ортопедии, а поиск новых подходов к их решению остается весьма актуальным (С.П. Миронов с соавт., 2004).

Сложность планирования функционально-восстановительных вмешательств также обусловлена разнообразием используемых элементов оперативной техники, поскольку последовательность их выполнения, как правило, жестко предопределена, в том числе и в связи с выбранным оперативным доступом (С.Б. Королев, 2001).

На сегодняшний день, несмотря на множество существующих методов лечения переломов дистального конца плечевой кости, как оперативных, так и консервативных, еще довольно высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов (18-85%), несросшихся переломов и ложных суставов (13-27%) (A.B. Скороглядов с соавт., 2007; И.Ю. Клюквин, 2007; С.Б. Королев, 2001). Это обусловлено отсутствием единого алгоритма оказания помощи при различных типах ПКОЛС, а также алгоритма ведения реабилитационного периода, определяющего допустимую степень активности оперированного локтевого сустава с учетом данных о стабильности проведенной фиксации.

Повреждения локтевого сустава занимают первое место по числу по-стгравматических осложнений и в 29,9% случаев приводят к стойкой инвалидности пациентов (С.У. Асилова, 2007).

Наиболее характерным местом локализации оссификатов после травм является область локтевого сустава (И.Е. Никитюк, 2000). Хирургическая реабилитация пациентов с последствиями повреждений локтевого сустава включает артролиз, резекцию оссификатов, открытое вправление вывихов, остеосинтез при ложных суставах, артропластику и эндопротезирование [Г.И. Жабин, З.К. Башуров, 1988).

На основании вышеизложенного можно утверждать, что проблема хирургического восстановления анатомии и функции локтевого сустава, а также сокращение сроков стационарного лечения и реабилитации пациентов определяет актуальность заявленной тематики.

Всё это диктует необходимость составления единого алгоритма предоперационной подготовки, хирургического лечения и реабилитации, с опре-

делением четких показаний к различным вариантам остеосинтеза; разработки нового способа стабильной фиксации переломов локтевого сустава с учетом принципов его биомеханики, использованием современных технологий, а также определения показаний к его первичному эндопротезированию и особенностей его выполнения.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных с переломами костей, образующих локтевой сустав путем разработки и внедрения в клиническую практику единого алгоритма современных методов диагностики, их оперативного восстановления и реабилитации.

1. Изучить клинические, лучевые и анатомические особенности свежих повреждений суставных отделов костей, образующих локтевой сустав.

2. Выявить причины интраоперационных и постоперационных осложнений и неудовлетворительных функциональных исходов лечения ПКОЛС и разработать эффективные меры их профилактики.

3. Провести стендовые испытания прочностных свойств имплантатов, применяемых при оперативном лечении ПКОЛС и сравнить полученные данные с кинезиологическими и биомеханическими характеристиками локтевого сустава в норме.

4. Определить показания к различным видам оптимального остеосинтеза ПКОЛС с использованием современных технологий (пластин с угловой стабильностью и пластин с ограниченным контактом) и первичному эндопротезированию.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ накостной, трехплоскостной фиксации ПКОЛС и оптимизировать систему послеоперационной разгрузки и реабилитации локтевого сустава на этапах его восстановительного лечения.

6. Выработать единый алгоритм комплексного хирургического и восстановительного лечения пациентов с различными видами переломов области локтевого сустава.

7. Изучить отдаленные результаты стабильно-функционального остео-синтеза ПКОЛС и доказать его преимущества перед традиционными методами оперативного лечения.

Научная новизна работы

• Впервые на основании данных проведенных стендовых испытаний прочностных свойств погружных имплантатов, применяемых при лечении различных типов ПКОЛС и их сравнении с кинезиологическими особенностями локтевого сустава даны прочностные характеристики различным способам фиксации и определена степень ее стабильности.

• Впервые составлен тактический алгоритм ведения пациентов в предоперационном периоде с неосложненными и осложненными ПКОЛС.

• Впервые предложен новый способ интраоперционной топической диагностики и защиты нервных стволов, доказана его эффективность и обоснована целесообразность широкого клинического применения.

• Впервые составлен алгоритм оперативного лечения всех типов повреждений локтевого сустава с определением способа фиксации различными видами погружных имплантатов.

• Определены показания к первичному эндопротезированию ПКОЛС и варианты его выполнения.

• Доказана возможность и целесообразность применения артроскопиче-ского лечения при оперативном лечении краевых ПКОЛС.

• Впервые научно обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику новый способ накостной 3-х плоскостной стабильной фиксации переломов дистальной части плечевой кости (Патент РФ на изобретение № 66183 от 10.09.2007г).

• Усовершенствована тактика ведения больных с ПКОЛС в послеоперационном периоде при применении методики погружного остеосин-теза.

• Впервые составлен алгоритм реабилитации с определением оптимального уровня нагрузки при различных типах ПКОЛС после их погружного остеосинтеза.

Практическая значимость работы

Предложен новый способ интраоперационной топической диагностики и защиты нервных стволов, позволяющий избежать ранения локтевого нерва в 100% случаев.

Разработан способ накостной 3-х плоскостной стабильной фиксации переломов дистальной части плечевой кости типов 13 А2, A3; Bl-3; С1-2 (Патент РФ на изобретение № 66183 от 10.09.2007г) и организована технология его промышленного производства.

Результаты настоящего исследования на клиническом уровне внедрены в практическое здравоохранение и на теоретическом в программу обучения студентов лечебных факультетов — издано учебное пособие по травматологии и ортопедии для самостоятельной работы студентов лечебных факультетов медицинских ВУЗов (Повреждения локтевого сустава и их последствия. — М.: РИО МГМСУ, 2007. — 39 е.: ил).

Положения, выносимые на защиту

1. Существенным образом на результаты хирургического лечения ПКОЛС влияют ошибки в выборе способа остеосинтеза и самого фиксатора, а также осложнения, связанные с интраоперационными ранениями нервных стволов, недооценкой повреждения связочного комплекса и использованием неадекватных операционных доступов.

2. Тактический алгоритм ведения предоперационного периода пациентов с повреждениями локтевого сустава позволяет эффективно предотвращать развитие осложнений, связанных с недооценкой повреждения нейрова-

скулярных структур и ошибочной тактикой лечения осложненных переломов.

3. При ПКОЛС типа 13 А 2-3; В 1-2 целесообразно использование щадящего, паратриципитарного доступа, с сохранением целостности локтевого отростка. При переломах типа 13 В 3; С 1-3 необходимо выполнение трансолекранного, ревизионного доступа. При расширении показаний к трансолекранному доступу, частота возможных осложнений возрастает.

4. Использование пластины «Краб 3-0» обеспечивает быструю, стабильную фиксацию повреждений типов 13 А 2, А 3; В 1-3; С 1-2, что позволяет ведение пациентов в послеоперационном периоде без дополнительной гипсовой иммобилизации с активным курсом реабилитации, сокращая сроки консолидации и функционального восстановления верхней конечности.

5. В качестве альтернативного способа остеосинтеза ПКОЛС показано применение фиксаторов с угловой стабильностью.

6. Сочетание артроскопической методики и малоинвазивного накостного остеосинтеза ПКОЛС обеспечивает значительное сокращение сроков стационарного лечения и функционального восстановления, препятствует образованию рубцовых контрактур и гетеротопических оссификатов локтевого сустава.

7. Разработанный алгоритм реабилитации с определением оптимального уровня нагрузки при различных типах ПКОЛС позволяет предотвратить развитие посттравматических деформаций и постиммобилизационных контрактур, сокращает период восстановления и сроки нетрудоспособности лиц с ПКОЛС.

Работа представлена на конкурсе молодых ученых, кандидатов наук

МК-2006, проводимым Рос. Наукой, получен грант Президента Российской

Федерации для государственной поддержки молодых ученых — кандидатов наук и их научных руководителей МК-9503.2006.7.

Основные положения диссертации изложены в докладах и сообщениях на: Межвузовской научно-практической конференции «Здоровье и долголетие», посвященной памяти профессора Г.И. Козлова (Москва, 2006); Городской научно-практической конференции «Лечение больных с переломами локтевого сустава» (Москва, НИИ СМП им. Н.В. Склифосовского, 2007), 19 итоговой конференции общества молодых ученых (Москва, МГМСУ, 2007), обществе травматологов-ортопедов г. Москвы (Москва, ЦНИИТО им. H.H. Приорова, 2007), Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Москва, Крокус-Экспо, 2008), Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, «ИнфоПространство», 15-16 мая 2008).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 317 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 161 работу отечественных и 170 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 194 рисунками.

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Московского государственного медико-стоматологического университета. Тема работы: «Диагностика и лечение переломов костей, образующих локтевой сустав», утверждена на заседании Ученого Совета МГМСУ от 21 февраля 2006г. (Гос. регистрация № 01200601928).

По материалам диссертации опубликовано 40 научных работ. Из них в центральной печати 7, в научных сборниках 33. Получен Патент на изобретение Российской Федерации № 66183 от 10.09.2007г «Фиксатор для остео-синтеза переломов дистального отдела плечевой кости».

Ознакомьтесь так же:  Локтевой сустав опухает

Разработано и издано учебное пособие по травматологии и ортопедии для самостоятельной работы студентов лечебных факультетов медицинских ВУЗов «Повреждения локтевого сустава и их последствия».

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный анализ литературы по проблеме лечения ПКОЛС выявил высокую частоту их встречаемости в подростковом возрасте — около 50% всех переломов, занимающих первое место по частоте, разнообразию, количеству и тяжести повреждений, а также по многообразию применяемых методик, имеющих высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов (18-85%) и несросшихся переломов и ложных суставов (13-27%).

Скелетное вытяжение, как основной метод лечения ПКОЛС в настоящее время абсолютно не удовлетворяет клиницистов и пациентов ввиду его громоздкости, необходимости длительного пребывание на постоянном постельном режиме (до 30 дней), что не безопасно для людей пожилого возраста, связано с риском развития гипостатических осложнений и далеко не всегда гарантирует хороший лечебный результат. Причинами неудачных исходов при применении этой методики являются замедленная консолидация, возможное сохранение деформации и образование ложных суставов при неуст-раненной интерпозиции мягких тканей.

Оперативный метод лечения ПКОЛС в настоящее время получил широкое распространение ввиду возможности визуализации перелома, достижения абсолютной репозиции отломков и восстановления конгруэнтности сустава при достижении стабильной фиксации. Проведение оперативного лечения позволило значительно снизить сроки стационарного пребывания и не-

трудоспособности пациентов. Постоянный технический прогресс и появление новых современных технологий в производстве имплантатов, улучшение качества металла и совершенствование техники оперативного лечения ПКОЛС обусловили не только широкое применение накостного остеосинте-за, но и рост хирургических осложнений, связанных с необоснованным применением травматичного трансолекранного доступа, ошибками в выборе способа фиксации и самого фиксатора, интраоперационными повреждениями локтевого нерва и недооценкой степени повреждения связочного комплекса. В настоящее время повреждения локтевого сустава занимают первое место по числу постгравматических осложнений и в 29,9% случаев приводят к стойкой инвалидности пациентов.

Клиническое исследование 600 пациентов с ПКОЛС в возрасте от 15 до 85 лет проводилось в клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского Государственного медико-стоматологического Университета (Городские клинические больницы № 17, 29, 54, 59, Истринская центральная районная больница) в период с 2000 по 2008 год включительно. Наибольшая частота встречаемости ПКОЛС отмечена улиц молодого и среднего возраста- 312 человек (52%) (табл. 1).

Характеристика больных с переломами костей, __образующих локтевой сустав _

До 45 46-59 60-75 Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Мужчины 162 27 59 9,8 85 14 306 50,8

Женщины 150 25 61 10,2 83 14 294 49,2

Всего 312 52 120 20 168 28 600 100

При проведении диагностики ПКОЛС компьютерная и ядерно-магнитная резонансная томография (КТ и ЯМР) получили широкое распространение. Их применение позволяет с высокой информативностью и достоверностью визуализировать не только переломы, но и повреждения связоч-

ного аппарата и нейро-васкулярных структур; степень разрушения суставных поверхностей и возможную импрессию их фрагментов, а также облегчает предоперационное планирование и определение показаний к выполнению костно-пластического замещения дефектов.

В настоящее время наибольшей популярностью пользуется классификация переломов АО/А81К, разделяющая ПКОЛС на: тип А — внесуставные, тип В — околосуставные и тип С — полные внутрисуставные переломы.

Большинство ПКОЛС в клинической группе наблюдения являлось внутрисуставными — 454 пациента (75,7%); околосуставные повреждения выявлены у 146 человек (24,3 %). У подавляющего большинства пациентов ПКОЛС сопровождались смещением костных отломков и инконгруэнтностью локтевого сустава, диагностированную в 462 наблюдениях (77,5%).

К традиционным методам оперативного лечения ПКОЛС мы отнесли при переломах дистальной части плечевой кости: остеосинтез различными накостными пластинами, не имеющими угловую стабильность, спицами Киршнера, позиционными винтами; при повреждениях проксимальной части костей предплечья — резекцию головки лучевой кости, остеосинтез переломов локтевого отростка спицами, введенными интрамедуллярно в диафиз лучевой кости и проволочной петлей или спонгиозным винтом; пренебрежение фиксацией перелома венечного отростка.

При оценке неудовлетворительных клинических результатов хирургического лечения повреждений локтевого сустава отмечено, что в большинстве случаев причиной их развития явилась нестабильная фиксация, обусловленная недооценкой оперирующим хирургом необходимости проведения анатомичного восстановления каждого костного фрагмента из-за боязни «неоправданного» расширения операционного доступа или контакта с нервными структурами ввиду трудности их анатомичного расположения и страха перед возникновением нейропатических осложнений.

Для получения достоверных данных о стабильности фиксации, получаемой при оперативном лечении ПКОЛС нами проведены стендовые испытания прочностных свойств имплантатов, применяемых для остеосинтеза пере-

ломов дистальной части плечевой кости, в ходе которых наиболее стабильная фиксация получена при использовании метафизарной (ЬСР) пластины — с угловой стабильностью. При нагрузке 20 кН, наступило смещение 0,5 мм; при нагрузке 40кН, максимально возможной при физической активности, на 2 мм. Сравнивая полученные данные, мы пришли к заключению, что все виды смоделированных способов остеосинтеза при правильном их выполнений обеспечивают стабильную фиксацию перелома, но только в одной плоскости. Однако в локтевом суставе дистальная часть плечевой кости испытывает и ротационные нагрузки, вызываемые пронацией и супинацией предплечья, что не исключает возможности смещения перелома в других плоскостях, даже при его стабильной фиксации.

Полиморфизм переломов блока плечевой кости, имеющего сложную анатомическую конфигурацию, обуславливает необходимость фиксации отломков в 3-х взаимно — перпендикулярных плоскостях «3 О».

Пластина «Краб 3 Б», разработанная нами на модели наиболее тяжелого, оскольчатого внутрисуставного перелома дистальной части плечевой кости типа 13 С-3, исключает возможность ротационного смещения отломков, т.к. взаимосвязь ее ветвей обеспечивает физиологическое распределение силы на всю пластину и на неповрежденный участок кости, «демпферируя» нагрузку, испытываемую локтевым суставом в ходе физической активности и решает вопрос выбора имплантата (рис. 1).

Рис. 1. Пластина «Краб 3-0».

Универсальность пластины и использования свойства угловой стабильности определяют удобство и простоту достижения стабильной фиксации самого сложного повреждения, что позволяет рекомендовать ее к широкому клиническому применению.

При оперативном лечении ПКОЛС с применением методики стабильно-функционального остеосинтеза мы руководствовались следующим алгоритмом: при ПКОЛС типа 13 А 2-3; В 1-2 использовался щадящий, паратрици-питарный доступ, с сохранением целостности локтевого отростка. Остеосин-тез внесуставных переломов плечевой кости типа 13 А1 выполняли спонги-озными винтами 3,5 мм, типа 13 А2, A3 — пластинами «Краб 3D»; LCP DMH; метафизарной; реконструкционной. Для фиксации суставных повреждений типа 13 В и С приоритетным было использование пластины «Краб 3D»; альтернативой являлось: при типе 13 Bl, С1 — остеосинтез пластинами LCP DMH; метафизарной; реконструкционной; типе 13 В2 — LCP DMH или метафизарной пластиной; типе 13 С2 теми же фиксаторами и дополнительно реконструкционной пластиной; типе 13B3 применение компрессирующих винтов для субхондральной фиксации типа «Herbert»; типе 13 СЗ — LCP DMH или метафизарной пластины и дополнительно реконструкционной; при дефекте кости проводилось выполнение костной пластики. Фиксацию повреждений локтевой кости типа 21 В1, ВЗ, CI, С2 осуществляли спицами и стягивающей проволочной петлей по-Веберу; типа 21 А1, A3, СЗ метафизарной LCP пластиной или реконструкционной пластиной; при повреждениях венечного отростка типа 21 А1, ВЗ, С2, СЗ остеосинтез осуществляли стягивающим спонгиозным винтом 3,5мм, введенным с дорзальной стороны. При фрагментации венечного отростка считали показанной применение моделирующей костной пластики, а также использование артроскопической методики. При переломах лучевой кости типа 21 А2, A3, В2, ВЗ, С1 считали целесообразным проведение остеосинтеза 1,5 или 2 мм винтами; при повреждениях типа 21 СЗ выполнялась резекция головки с целью ее последующего, этапного протезирования. При всех типах повреждений проводилась иммобилизация шарнирным ортезом в течение 4-8 недель и комплексная реабили-

тация до получения максимальной амплитуды движений в локтевом суставе (рис. 2).

Рентгенография локтевою сустава в двух проекциях, полное клиническое исследование (осмотр, определение пульсации артерий, неврологический статус)

Переломы головки лучевой кости

Переломы венечного отростка

Тип 13 AI — остео-синтсз спонгиозны-ми винтами 3,5 мм

остеосинтез пластинами: «Краб 3D»; LCP DMH; метафизарной; реконструкционной

Тип 21 А2, АЗ, В2,

ВЗ, С1 — остеосинтез 1,5 или 2 мм. винтами, которые вводят в различных плоскостях и на разных уровнях

Тип 21 СЗ — резекция головки и ее протезирование

При любых переломах типа В и С приоритетно использование пластины «Краб 3D»; альтернативой является: Тип 13 В1, С1 — остеосинтез пластинами; LCP DMH; метафизарной; реконструкционной;

Тип 13 В2 — LCP DMH или метафизарная пластина Тип 13 С2 — то же + реконструкционная

Тип 13B3 — применение компрессирующих винтов для субхондральной фиксации типа «Herberl» Тип 13 СЗ — LCP DMH или метафизарная пластина + реконструкционная; при дефекте кости выполнение костной пластики

При любом типе повреждения комплексная реабилитация до получения максимальной амплитуды движений в локтевом суставе

Переломы локтевого отростка

С2 — остеосинтез по-Веберу;

— остеосинтез метафизарной LCP пластиной; реконструкционной пластиной

Тип 21 А1, ВЗ, С2, СЗ —

остеосинтез стягивающим спонгиозным винтом 3,5мм, введенным с дорзальной стороны

Применение моделирующей костной пластики при его фрагментации и невозможности фиксации

Применение артрос-копической методики

При любом типе повреждения иммобилизация шарнирным ортезоч в течение 4-8 недель

Рис. 2. Алгоритм лечения неосложненных переломов.

Соблюдение вышеописанных принципов, использование тактического алгоритма ведения предоперационного периода, применение метода интрао-перационной топической диагностики и защиты нервных стволов и артрос-копической методики позволило эффективно предотвращать развитие осложнений, связанных с недооценкой повреждения нейроваскулярных структур и ошибочной тактикой лечения осложненных переломов и обеспечило значительное сокращение сроков стационарного лечения и функционального восстановления больных с ПКОЛС.

В ходе анализа ошибок оперативного лечения пациентов с ПКОЛС, выявлены три группы наиболее типичных и часто встречающихся: тактические ошибки; интраоперационные технические ошибки; ошибки и осложнения в послеоперационном периоде.

Нами сформулирован тактический алгоритм лечения клинически значимых последствий переломов локтевого сустава (гетеротопического косте-образования, постгравматической деформации, контрактур или анкилозов и хронических сосудисто-неврологических расстройств), встретившихся в ходе анализа клинической группы наблюдений, со следующими основными принципами: при гетеротопическом костеобразовании сроки операции не ранее, чем через 6-7мес с момента травмы (время полного созревания оссифи-ката); ушивание полости, оставшейся после удаления оссификата (при невозможности — пластика и заполнение местными тканями); тщательный гемостаз и дренирование; иссечение капсулы, окруженной оссификатами; сбивание оссификатов с кортикального слоя трубчатой кости, его коагуляция или импакция; атравматичная техника выполнения операции, отказ от применения жгута, ввиду угрозы мышечной ретракции и ишемии конечности.

Предложенный алгоритм лечения последствий повреждений локтевого сустава позволил улучшить функциональный результат на 30-100% а разработанные меры их профилактики обеспечили хорошие практические показатели.

При повреждении нервных стволов лечение пациентов проводилось при

взаимодействии с неврологом. Нарушение функции нерва во время травмы нередко возникало в результате отека, ушиба и кровоизлияния в нервные стволы. Консервативное лечение было направлено не только на восстановление функции поврежденных нервных стволов, но и на устранение контрактур суставов кисти и пальцев, улучшение кровообращения конечности, снятие болевого синдрома; при необходимости оперативного вмешательства комплексное консервативное лечение носило характер предоперационной подготовки и продолжалось в послеоперационном периоде. К оперативному вмешательству прибегали при полном разрыве нервных стволов, при выпадении функции локтевого нерва при отрывах медиального надмыщелка, что являлось абсолютным показанием к операции. Из оперативных методов лечения применяли невролиз и периневральное прошивание.

Эндопротезирование локтевого сустава выполнялось по следующим показаниям: костные и фиброзные анкилозы, неустраненные артролизом или артропластикой; травматические повреждения с невосстановимыми дефектами суставных концов; гибель суставного хряща.

В послеоперационном периоде мы руководствовались алгоритмом, разделяющим пациентов на 2 группы: с низким риском развития осложнений и с высоким риском развития осложнений. В первую группу были отнесены пациенты, лечившиеся с соблюдением принципов стабильно-функционального остеосинтеза, вторую группу составляли пациенты, лечившиеся по традиционной методике или с сопутствующими соматическими заболеваниями, требовавшими проведения дополнительной терапии.

В курс послеоперационной реабилитации были включены общие мероприятия, проводившиеся всем пациентам и дополнительные, проводившиеся больным из группы с высоким риском развития осложнений.

Предложенный единый алгоритм лечения повреждений локтевого сустава показал высокую клиническую эффективность: примененные методики реконструктивно-восстановительных операций при посттравматических контрактурах позволили увеличить его амплитуду движений на 30-100%, а разработанные меры их профилактики показали хорошие практические резуль-

таты при «свежих» повреждениях: отличные результаты (96-100 баллов по шкале ASES) достигнуты при соблюдении принципов стабильно-функционального остеосинтеза в 132 наблюдениях (79,1%), хорошие (91-95 баллов по шкале ASES) в 28 случаях (16,8%), удовлетворительные (80-90 баллов по шкале ASES) у 7 наблюдавшихся (4,1%), что подчеркивает их преимущества, по сравнению с традиционной методикой, позволившей достичь отличных результатов в 62 случаях (14,3%), хороших в 91 наблюдении (21%); удовлетворительные результаты отмечены у 220 пациентов (50,8%); неудовлетворительные исходы получены у 60 больных (13,9%) (табл. 2).

Сравнительная оценка результатов традиционного оперативного

лечения и методики стабильно-функционального остеосинтеза

Группа больных РЕЗУЛЬТАТЫ

отличные хорошие удовлет. неудовлет.

абс. % абс. % абс. % абс. %

Традиционное оперативное 62 14,3 91 21 220 50,8 60 13,9

Стабильный функциональный остеосинтез 132 79,1 28 16,8 7 4,1 — —

1. Изучение клинико-рентгенологических и анатомических особенностей ПКОЛС показало их широкое распространение и полиморфизм, а проведенный анализ хирургических осложнений выявил высокую клиническую частоту встречаемости нестабильности их фиксации.

2. Причинами интра — и послеоперационных осложнений лечения ПКОЛС являются: нерациональный выбор операционного доступа и способа остеосинтеза, интраоперационное повреждение локтевого нерва, отсутствие алгоритма ведения послеоперационного периода, а мерами их профилактики — соблюдение принципов разработанной методики погружного стабильно-функционального остеосинтеза.

Ознакомьтесь так же:  Надрыв связок плечевого сустава

3. Результаты стендовых испытаний показали, что, наиболее высокие прочностные характеристики получены у пластины с угловой стабильностью (ЬСР), выдерживающей усилие 40 кН, максимально возможное при физической активности с остаточной деформацией менее 2 мм.

4. При ПКОЛС приоритетным является использование имплантатов с угловой стабильностью; остальные способы остеосинтеза не исключают вторичного смещения отломков и требуют дополнительной иммобилизации; метод артроскопии можно рекомендовать при лечении краевых переломов локтевого сустава типа 13 В-1, 13 В-2, 21 В-2.

5. Разработанный принципиально новый способ погружного остеосинтеза дистальной части плечевой кости пластиной «Краб 3 Б», исключает возможность вторичного смещения отломков и показан при переломах типа 13 А 2-3, 13 В1-3, 13 С1-2. Универсальность пластины и использование принципа угловой стабильности определяет удобство и простоту достижения абсолютно стабильной фиксации практически любого перелома.

6. Пациенты с ПКОЛС нуждаются в дифференцированном подходе к процессу реабилитации. При соблюдении принципов погружного стабильно-функционального остеосинтеза дополнительная гипсовая иммобилизация не требуется. Для раннего функционального восстановления целесообразно использование шарнирного ортеза локтевого сустава.

7. Разработанный единый алгоритм лечения переломов локтевого сустава показал высокую клиническую эффективность: примененные методики реконструктивно-восстановительных операций при посттравматических контрактурах позволили улучшить функциональный результат на 30-100%, а разработанные меры их профилактики показали, что при свежих повреждениях отличные и хорошие результаты достигнуты в 95,9% случаев.

8. Анализ отдаленных результатов лечения ПКОЛС подтвердил заявленную эффективность предложенной методики с полным отсутствием неудовлетворительных исходов.

1. При первичном обращении больного с ПКОЛС в стационар, травматологу необходимо определить: локализацию костно-связочных повреждений, направление и степень смещения костных отломков, вариант посттравматической связочной нестабильности локтевого сустава, степень вовлечения суставных поверхностей и исключить нейро-васкулярные осложнения для решения вопроса о принципиальной тактике дальнейшего лечения пострадавшего.

2. Рентгенологическое исследование производится в двух стандартных проекциях — передне-задней, в положении разгибания и боковой, в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 град, с центрацией на суставную щель.

3. При полных внутрисуставных переломах дистальной части плечевой кости для получения детальной информации о степени смещения фрагментов суставной поверхности, определения степени ротационного смещения отломков, решения вопроса о необходимости выполнения костнопластического замещения и его объеме, показано выполнение компьютерной томографии.

4. Проведение ЯМР — исследования показано при осложненных повреждениях локтевого сустава для интерпретации состояния нейро-васкулярных структур, а также в случае его травматической нестабильности для оценки состоятельности капсульно-связочного аппарата.

5. Применение артроскопии локтевого сустава целесообразно при лечении краевых переломов суставных концов (тип 13 В-1, В-2, 21 В-2) по классификации АО/А5ГР, не требующих имплантации «опорных» пластин, а также при обнаружении неидентифицированных свободных костных фрагментов в полости сустава.

6. Открытая репозиция отломков и их остеосинтез должны выполняться в соответствии с оперативным алгоритмом, в зависимости от типа повреждения. Околосуставные переломы типа 13 А не требуют трансолекран-ного доступа и могут быть восстановлены из паратриципитарного. Повреждения типа С неизбежно требуют восстановления конгруэнтности локтевого сустава и являются показанием к выполнению ревизионного доступа.

7. Использование разработанного метода интраоперационной топической диагностики и защиты нервных стволов показано при применении ревизионного доступа с выделением локтевого нерва; при лечении последствий повреждений, а также при наличии анамнестических данных о транспозиции нервных стволов.

8. Использование пластины «Краб 3 D» показано при переломах типа 13 А 2-3, 13 В 1-3, 13 С 1-2 для обеспечения стабильной 3-х плоскостной фиксации с возможностью ранней функциональной реабилитации без риска возникновения вторичного смещения или нестабильности остеосинте-за.

9. Пластины с угловой стабильностью могут быть рекомендованы к широкому применению как альтернативный способ фиксации IIKOJIC.

10. При переломах локтевого отростка применение остеосинтеза по-Веберу двумя спицами и стягивающей проволочной петлей с фиксацией спиц во втором кортикальном слое обеспечивает возможность ранней двигательной активности в локтевом суставе и не требует дополнительной внешней иммобилизации.

11. Переломы лучевой кости типа Mason 1 и 2 подлежат восстановлению; для остеосинтеза целесообразно использование самокомпрессирующих винтов Herbert для субхондралыюй фиксации и опорных Т-образных мини-пластин; переломы лучевой кости типа Mason 3 бесперспективны для остеосинтеза и требуют выполнения резекции головки с ее последующим протезированием.

12. Переломы венечного отростка должны быть фиксированы для обеспечения передней стабилизации локтевого сустава. Целесообразно про-

ведение остеосинтеза стягивающим спонгиозным винтом 3,5 мм или, при невозможности фиксации, выполнение его костно-пластического замещения.

13. В послеоперационном периоде целесообразно использование алгоритма, разделяющего пациентов с ГЖОЛС на 2 группы с низким риском развития осложнений и с высоким риском для проведения дифференцированного реабилитационного курса.

14. При развитии параартикулярной оссификации в области локтевого сустава показаниями к их консервативному лечению являются: небольшой размер оссификатов, их расположение по наружной или внутренней поверхности локтевого сустава, отсутствие препятствия движениям в суставе.

15. Показаниями к оперативному лечению при гетеротопическом костеобразовании являются: ограничение движений в суставе в результате наличия механического препятствия, сдавление сосудисто-нервного пучка, значительные размеры оссификата, при возможности его удаления из легкого и безопасного доступа; подозрение на малигнизацию, снижение силы и атрофия мышц в области локтевого сустава, оссификация в сочетании с вывихом головки лучевой кости. Условием проведения данного вида лечения является рентгенологически подтвержденная консолидация перелома и интактность суставных поверхностей плечелоктевого сустава, а также рентгенологическая зрелость оссификата.

16. При проведении оперативного лечения гетеротопического косте-образования целесообразно руководствоваться следующими принципами: сроки операции не ранее, чем через 6-7мес. с момента травмы (время полного созревания оссификата); ушивание полости, оставшейся после удаления оссификата (при невозможности — пластика и заполнение местными тканями); тщательный гемостаз и дренирование; иссечение капсулы, окруженной осси-фикатами; сбивание оссификатов с кортикального слоя трубчатой кости, его коагуляция или импакция; атравматичная техника выполнения операции, отказ от применения жгута ввиду угрозы мышечной ретракции и постишеми-ческой гиперемии, приводящей к образованию обширных послеоперационных гематом.

17. Эндопротезирование локтевого сустава должно выполняться по следующим показаниям: костные и фиброзные анкилозы, неустраненные артролизом или артропластикой; травматические повреждения с невосстановимыми дефектами суставных концов; гибель суставного хряща.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бабовников A.B. Алгоритм лечения осложненных переломов локтевого сустава // Здравоохранение и медицинская техника. — 2007. — №4. -С.18-19.

2. Бабовников A.B. Использование современных технологий в лечении переломов локтевого сустава. Сборник тезисов докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия 21 века». Самара. — 2006. — С.131-132.

3. Бабовников A.B. Комплексный дифференцированный подход при лечении переломов локтевого сустава // Медицина и спорт. — 2006. — №3-4. -С.32-33.

4. Бабовников A.B. Костно-пластическое замещение дефектов при лечении последствий переломов локтевого сустава // Здравоохранение и медицинская техника. — 2006. — №7. — С.27.

5. Бабовников A.B. Лечение застарелых и несросшихся переломов локтевого сустава: Тез. докл. Третьей науч. — практ. конф. ГКБ №54. М., 2007. — С.98-99.

6. Бабовников A.B. Особенности оперативного лечения переломов локтевого сустава. Сборник трудов научной конференции молодых ученых МГМСУ. — 2005. — С.13-14.

7. Бабовников A.B. Современная тактика лечения переломов локтевого сустава // Здравоохранение и медицинская техника. — 2006. — №6. — С. 18.

8. Бабовников A.B., Гнетецкий С.Ф., Пряжников Д.А. Алгоритм лечение осложнений при переломах костей, образующих локтевой сустав // Хирург. — 2008. — №4. — С.56-60.

9. Бабовников A.B., Гнетецкий С.Ф., Пряжников Д.А. Оперативное лечение переломов костей, образующих локтевой сустав // Хирург. — 2008. -№3.-С.73-75.

10. Бабовников A.B., Злобина Ю.С. Профилактика гетеротопическо-го костеобразования в области локтевого сустава на основе анализа отдаленных результатов лечения повреждений данной локализации // Здравоохранение и медицинская техника. — 2006. — №6. — С. 15-16.

11. Бабовников A.B., Злобина Ю.С. Профилактика, диагностика и лечение гетеротопических оссификатов в области локтевого сустава. Сборник тезисов межвузовской научно-практической конференции памяти Г.И. Козлова «Здоровье и долголетие». — М., 2006. — С. 15-22.

12. Бабовников A.B., Злобина Ю.С. Современные принципы профилактики, диагностики и лечения гетеротопического костеобразования в об-

ласти локтевого сустава: Тез. докл. Третьего Междунар. конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». -М., 2006. — С.352.

13. Бабовников A.B., Злобина Ю.С. Рентгенологические, клинические и биомеханические показатели отдаленных результатов лечения повреждений в области локтевого сустава: Тез. докл. Одиннадцатого Российского нац. конгр. «Человек и его здоровье». — СПб., 2006. — С.7-8.

14. Бабовников A.B., Злобина Ю.С., Пустовойченко Н.О. Анализ отдаленных результатов лечения переломов локтевого сустава и программа профилактики гетеротопического костеобразования: Тез. докл. Девятнадц. итоговой конф. общества молодых ученых. — М.: МГМСУ, 2007. — С.27-28.

15. Бабовников A.B., Зоря В.И. Особенности реабилитации пациентов с переломами локтевого сустава. Материалы 7 городской конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией ОДС», посвященной 40-летию ГБ №10. М., 2006,- С. 181-183.

16. Бабовников A.B., Зоря В.И. Стабильный анатомичный остеосин-тез переломов дистального сегмента плечевой кости: Тез. докл. городской науч. — практ. конф. — М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2007.-том 196.-С.15-18.

17. Бабовников A.B., Зоря В.И. Стабильный функциональный остео-синтез переломов локтевого сустава с использованием современных технологий // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2007. — №1. — С.20-24.

18. Бабовников A.B., Зоря В.И., Злобина Ю.С. Особенности реабилитации пациентов с переломами локтевого сустава // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. — 2006. -№4(50). — С.31-35.

19. Бабовников A.B., Зоря В.И., Пряжников Д.А., Склянчук Е.Д., Гнетецкий С.Ф. Лечение ложных суставов дистального отдела плечевой кости // Хирург. — 2008. — №5. — С.64-69.

20. Бабовников A.B., Зоря В.И., Сковран Я.Р., Тихонов И.Н., Саввиди Е’.И. Применение предизогнутой анатомической метафизарной пластины LCP DMH в лечении переломов блока плечевой кости типа В, С. Материалы первого съезда травматологов-ортопедов уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование». — 2005. — С. 122.

21. Бабовников A.B., Лапин О.В. и др. Применение электростимулятора для определения локализации лучевого нерва при операциях на плече: Тез. докл. Всеросс. Юбил. науч. — практ. конф. «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечности». — М., 2003. — С.198-199.

22. Бабовников A.B., Лапин О.В. Применение электростимулятора для топической диагностики локтевого нерва при переломах локтевого сустава: Тез. докл. третьей науч. — практ. конф. ГКБ №54. — М., 2007. — С.102-103.

23. Бабовников A.B., Лапин О.В. Применение электромиостимулято-ра «stimuplex-dig» при оперативном лечении переломов дистального отдела плечевой кости. Сборник трудов научной конференции молодых ученых М.: МГМСУ. — 2005. — С.13-14.

24. Бабовников A.B., Пряжников Д.А. Алгоритм оперативного лечения переломов локтевого сустава: Тез. докл. науч. — практ. конф. с Междунар. участием «Актуальные аспекты неспецифических воспалительных заболеваний суставов». — Укр., 2007. — С.11-12.

25. Бабовников A.B., Пряжников Д.А. Алгоритм послеоперационного лечения при переломах локтевого сустава: Тез. докл. науч. — практ. конф. с Междунар. уч. «Актуальные аспекты неспецифических воспалительных заболеваний суставов». — Укр., 2007. — С. 12.

26. Бабовников A.B., Пряжников Д.А. Алгоритм предоперационной подготовки при переломах локтевого сустава: Тез. докл. науч. — практ. конф. с Междунар. участием «Актуальные аспекты неспецифических воспалительных заболеваний суставов». — Укр., 2007. — С. 10-11.

27. Бабовников A.B., Пряжников Д.А. Единый алгоритм лечения переломов локтевого сустава: Тез. докл. Девятнадц. итоговой конф. общества молодых ученых. — М.: МГМСУ, 2007. — С.26-27.

28. Бабовников A.B., Пряжников Д.А. Интраоперационная диагностика связочной нестабильности при повреждениях локтевого сустава и способы ее устранения: Тез. докл. Перв. Междунар. конгр. «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». — М.: РУДН, 2007. — С.172-173.

29. Бабовников A.B., Пряжников Д.А. Программа реабилитации после оперативного лечения переломов локтевого сустава: Тез. докл. третьей научно-образ. конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. -М.: Дубна, 2007. — С.11.

30. Бабовников A.B., Пряжников Д.А. Программа реабилитации после оперативного лечения хронической связочной нестабильности локтевого сустава: Тез. докл. третьей науч.- образ, конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. — М.: Дубна, 2007. — С.10.

31. Бабовников A.B., Пряжников Д.А. Применение шарнирно-дистракционных аппаратов в оперативном лечении контрактур локтевого сустава: Тез. докл. третьей науч. — образ, конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. — М.: Дубна, 2007. — С.73.

32. Бабовников A.B., Пряжников Д.А. Гнетецкий С.Ф. Алгоритм ведения пациентов с переломами локтевого сустава в послеоперационном периоде. Материалы Международной Пироговской конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». М. — 2008. — С.11.

33. Бабовников A.B., Пряжников Д.А. Гнетецкий С.Ф. Клинико-диагностический алгоритм ведения пациентов с переломами локтевого сустава. Материалы Международной Пироговской конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». М. — 2008. — С.11-12.

34. Бабовников A.B., Пряжников Д.А. Гнетецкий С.Ф. Оперативный алгоритм лечения переломов локтевого сустава. Материалы Международной Пироговской конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». М. — 2008. -С.12.

35. Бабовников A.B., Склянчук Е.Д. Использование современных технологий в лечении переломов типа В, С и ложных суставов дистального

отдела плечевой кости: Тез. докл. Юбил. науч. — практ. конф., посвящ. 50-летию образования ГКБ № 54. — М., 2005. — С.39-40.