Вторичный угол косоглазия

Угол косоглазия и его определение

Достоверная и информативная диагностика подразумевает не только констатацию наличия патологии, но оценку тяжести имеющихся нарушений. При косоглазии такой мерой является «угол косоглазия». Отклонение положения глазного яблока от нормы измеряется в градусах. Наиболее простой способ измерения этого показателя – метод Гиршберга.

Измерение угла косоглазия по Гиршбергу

При фиксации пациентом взгляда на отверстии зеркала офтальмоскопа свет в норме должен отражаться в середине зрачка. При наличии скошенности пучок отражённого света отклоняется от центра. Врач фиксирует степень отклонения. По Гиршбергу 15-градусным отклонением считается расположение отражённого света на краю зрачка. Если блик попадает на середину радужки, угол косоглазия равен 25-30 градусам.

Угол отклонения косящего глаза называется «первичным», здорового – «вторичным».

Результаты такого обследования существенно влияют на выбор лечебной схемы. Отклонение больше 15 градусов является показанием к хирургической операции. Если отклонение не превышает 10 градусов, возможна аппаратная коррекция.

Метод измерения по Гришбергу наиболее доступен, однако даёт лишь приблизительные результаты. Если требуется более точная диагностика, измерение угла косоглазия производится с использование синоптофора.

Замер угла косоглазия на синоптофоре

Аппаратное измерение угла скошенности основано на совмещении объектов (например, круга и квадрата). Оптические источники, раздельные для каждого глаза, поворачиваются до тех пор, пока пучки света не совпадут со зрачками пациента. Затем рассматриваемые объекты попеременно выключаются. Движения глазных яблок для каждой новой фокусировки соответствуют углу отклонения, который отображается на шкале.

Использование синоптофора позволяет одновременно с замером угла косоглазия провести дополнительные офтальмологические исследования:

  1. определить остроту зрения;
  2. измерить объём движений мышц глаза;
  3. при помощи цветотеста оценить бинокулярное зрение;
  4. провести диагностику рефракции;
  5. исследовать передний отрезок проводящих сред глаза;
  6. произвести осмотр глазного дна .

Содружественное косоглазие у детей

Содружественное косоглазие характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного глаза от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения.

Причинами содружественного косоглазия могут быть врожденные и приобретенные заболевания центральной нервной системы, аметропии, резкое понижение остроты зрения или слепота на один глаз.

Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является отсутствие точного совмещения зрительных осей глазных яблок с объектом фиксации и невозможность удержания их на объекте фиксации, так как основной регулятор (бинокулярное зрение) расстроен. Из-за нарушения бинокулярного зрения появляется двоение и чтобы избавиться от него, один глаз отклоняется к носу или к виску — возникает косоглазие. Содружественное косоглазие обычно проявляется у детей в возрасте от 6 месяцев жизни до 1,5 лет, т.е. в период становления бинокулярного зрения, когда осуществляется наиболее активная совместная работа глаз.

Содружественное косоглазие характеризуется следующими признаками: сохранением полного объема движений глазных яблок; равенством первичного и вторичного углов отклонения; отсутствием двоения, несмотря на нарушенное бинокулярное зрение.

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным — здорового. Углы отклонения (угол косоглазия) определяют путем попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если исследуемому, предложив фиксировать взором предмет, закрыть здоровый глаз ширмой, то косящий глаз займет срединное положение в глазной щели. Здоровый же глаз отклонится в сторону, в которую отклонился ранее косящий глаз, и станет, таким образом, косящим, причем его отклонение (вторичное) будет равняться первичному.

Для определения угла косоглазия используют метод Гиршберга: больной фиксирует глазами отверстие ручного офтальмоскопа, а врач, приложив его к своему глазу, наблюдает с расстояния 35-40 см за положением световых рефлексов на роговице одного и другого глаза. О величине угла косоглазия судят по степени смещения рефлекса с центра роговицы косящего глаза. Совпадение светового рефлекса с краем зрачка (при средней ширине его 3,5 мм) соответствует углу косоглазия в 15°; рефлекс на радужке вблизи края зрачка соответствует 20°; рефлекс на радужке, но ближе к лимбу — 30°; на лимбе — 45°; на склере в 3 мм от лимба — 60° (рис. 12.7).

Точнее угол косоглазия можно определить на периметре и синоптофоре.

Методика определения угла косоглазия при помощи периметра заключается в следующем. Исследуемый ставит подбородок на подставку так, чтобы косящий глаз находился в центре дуги периметра. Здоровым глазом по направлению центральной точки больной фиксирует отдаленный предмет. По внутренней поверхности периметра передвигают светящийся объект до тех пор, пока его изображение не попадет в центр роговицы косящего глаза. Цифра периметра, против которой будет находиться светящийся объект, указывает величину отклонения глаза в градусах.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Содружественное косоглазие у детей» – статья из раздела Офтальмология

Содружественное косоглазие, методы определения косоглазия

Содружественное косоглазие развивается, как правило, в раннем датском возрасте и отрицательно влияет на психику ребенка из-за его внешнего вида. Косоглазие — это не только косметический дефект, что само по себе тоже немаловажно, но и тяжелый функциональный недостаток, который выражается в отсутствии бинокулярного зрения и часто в более или менее значительном снижении центрального зрения косящего глаза, что ограничивает в последующем выбор профессии.

Содружественное косоглазие является не только медицинской, но и социальной проблемой. Им страдают от 1,5 до 3,5 % детей.

К признакам содружественного косоглазия относятся:

  1. сохранение полного объема движений глазных яблок;
  2. равенство первичного и вторичного углов отклонения;
  3. отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения.

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным углом отклонения — здорового глаза. Углы отклонения определяют методом попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если пациенту, предложив фиксировать взглядом предмет, закрыть здоровый глаз ширмой, то косящий глаз займет срединное положение в глазной щели. Здоровый же глаз отклонится в ту сторону, в какую отклонялся ранее косящий глаз, и станет, таким образом, косящим, причем отклонение (вторичное) будет равняться первичному.

В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз, различают косоглазие сходящееся и расходящееся, а также косоглазие кверху и косоглазие книзу; также возможно сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз.

Косоглазие бывает монолатеральное, когда от общей точки фиксации постоянно отклоняется один и тот же глаз, и альтернирующее, при котором наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того, какой из них в каждый данный момент является фиксирующим.

Угол косоглазия (величина отклонения глаза) выражается в градусах и определяется различными методами. Наиболее простым из них, но не очень точным, является способ Гиршберга. Данный способ заключается он в том, что пациента просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. При этом пучок света, отражающийся от него, на роговице некосящего глаза совпадает с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3-3,5 мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия будет 15°, между краем зрачка и лимбом — 25-30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более. Более точно угол косоглазия можно определить на периметре и на синоптофоре.

Существует несколько форм содружественного косоглазия. В нашей стране принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное, неаккомодационное и частично аккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но дает возможность разработать индивидуальный план лечения больных.

Определение угла косоглазия

Измерять угол, на который глазное яблоко отклоняется от срединной линии, принято в градусах. Существуют разные методы определения угла косоглазия (страбизма), самый известный из которых — метод Гиршберга.

Определение угла страбизма по Гиршбергу

Описание метода: пациент смотрит прямо на отверстие расположенного перед ним офтальмоскопа, а врач замечает, как располагаются световые блики от прибора на каждом глазу. На глазу, который стоит ровно, блик располагается точно посередине зрачка. Блик на косящем глазу смещён от центра и может находиться:

• В пределах зрачка (угол составляет менее 15 градусов)

• На краю зрачка (соответствует углу косоглазия 15 градусов)

• Посередине радужки (соответствует углу в 25-30 градусов)

Отмечают два вида углов отклонения: первичный – угол, на который отклоняется косящий глаз, вторичный – угол отклонения здорового глаза, когда фиксирующим становится косящий глаз.

Влияние угла косоглазия на план лечения

Величина угла страбизма позволяет определять направление дальнейшего лечения:

• Значение более 15 градусов указывает на предпочтительность хирургического лечения;

• При величине угла косоглазия в пределах 10-15 градусов чаще прибегают к аппаратной коррекции страбизма.

Несмотря на простоту использования, точность метода Гиршберга не слишком высока. Для более тщательного измерения угла отклонения глаза при косоглазии используют периметры или синоптофор.

Измерение угла косоглазия с помощью периметра

Описание методики: взгляд пациента фиксируется на свече, которая закреплена в горизонтальной дуге рамочного периметра, врач определяет, на какой отметке дуги этого периметра расположить другую свечу, чтобы она отражалась симметрично во втором зрачке. Проводится исследование в затемненной комнате, а подбородок сидящего пациента должен быть фиксирован на специальной подставке.

Ознакомьтесь так же:  Неврит лучевого нерва что это

Определение угла страбизма с помощью синоптофора

Методика определения угла косоглазия: пациент должен, глядя в специальный прибор осуществлять движением ручек совмещение двух картинок в одну. Картинки для совмещения (например, квадрат с кружком, кот с хвостом и с ушами) установлены в кассеты, оптические головки перемещаются, пока не произойдёт совпадение световых пучков со зрачками пациента. Попеременное выключение подсвечивания объектов позволяет добиться остановки установочных движений глазных яблок. В определённый момент угол косоглазия можно будет увидеть на шкале.

Обследование при косоглазии

При наличии косоглазия или подозрении на него проводится не только определение его угла (чаще по Гиршбергу), но и полноценное комплексное обследование с применением следующих методов:

• Визометрия, или определение остроты зрения

• Изучение объёма движений глазных яблок (бинокулярно, монокулярно)

• Определение характера зрения (бинокулярное, одновременное или монокулярное) цветотестом

• Оценка состояния переднего отрезка и прозрачности сред глаза

Преимущества обследования и лечения в МГК

В «Московской Глазной Клинике» Вы или Ваш ребёнок сможете пройти диагностическое обследование по поводу косоглазия, включая определение его угла, а также в полном объёме получить аппаратное или хирургическое лечение косоглазия, в зависимости от показаний.

Лечением косоглазия в Клинике занимается Чернышева Светлана Гавриловна – ведущий специалист в области диагностики, функционального и хирургического лечения бинокулярной и глазодвигательной патологии у детей и взрослых.

Профессионализм наших врачей позволяет добиваться успеха даже в самых сложных случаях!

Записаться на прием и задать уточняющие вопросы нашим специалистам Вы можете по телефонам в Москве 8(495)505-70-10 и 8(495)505-70-15 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или с помощью формы обратной связи на сайте.

КОСОГЛАЗИЕ

КОСОГЛАЗИЕ (strabismus, heterotropia) — отклонение зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации при нарушении бинокулярного зрения. Частота распространения К.— 1,5—2%.

Причинами К. могут быть заболевания и повреждения ц. н. с., врожденные различия в анатомо-оптическом строении обоих глаз, аметропии, резкое понижение зрения или слепота на один глаз. Имеет значение и наследственное предрасположение к К. В результате действия указанных причин поражаются различные отделы и сенсорно-двигательные связи зрительного анализатора (см.), от которых зависит нормальное бинокулярное зрение (см.), что приводит к его расстройству или препятствует его формированию. При снижении зрения или слепоте одного глаза К. возникает из-за отсутствия стимула к фузии (слиянию). При недостаточной фузионной способности глаз может отклониться вследствие усиленной (при дальнозоркости) или ослабленной (при близорукости) аккомодации и связанной с ней конвергенции.

Различают паралитическое К., вызванное поражением нервов (nn. oculomotorius, trochlearis, abducens), иннервирующих наружные мышцы глаза, и содружественное К., когда расстраивается механизм бинокулярной фиксации объекта и фузии (см.), а глазодвигательные мышцы почти не страдают.

Содержание

Паралитическое косоглазие

В случае изолированного поражения одной из мышц больной глаз отклоняется в противоположную сторону (угол первичного отклонения). Величина отклонения глаза (угол косоглазия) увеличивается по мере перемещения взора в сторону действия пораженной мышцы. При фиксации предмета парализованным глазом отклоняется здоровый глаз (угол вторичного отклонения), причем на значительно больший угол, чем тот, на который был отклонен больной глаз (угол вторичного отклонения всегда больше угла первичного отклонения). Движения глаза в сторону пораженной мышцы отсутствуют или резко ограничены. Имеется двоение (обычно при свежих поражениях) и головокружение, исчезающие при закрывании одного глаза. Способность правильно оценивать местоположение предмета у больного глаза нередко нарушена (ложная монокулярная проекция, или локализация). Может наблюдаться вынужденное положение головы — поворот или наклон ее в ту или иную сторону.

При парезе (а не параличе) нервов, ведающих глазодвигательными мышцами, отклонение глаза и ограничение его подвижности значительно менее выражены. Иногда заметной девиации вообще нет, но имеются жалобы на диплопию (см.).

Многообразная и сложная клин, картина возникает в случаях одновременного поражения нескольких мышц на одном или на обоих глазах.

При параличе глазодвигательного нерва верхнее веко опущено, глаз отклонен кнаружи и несколько книзу и может двигаться только в этих направлениях, зрачок расширен, на свет не реагирует, аккомодация парализована (частичная офтальмоплегия) .

Если поражены все три нерва — глазодвигательный, блоковый и отводящий, то наблюдается полная офтальмоплегия (см.) — глаз совершенно неподвижен. Различают также неполную офтальмоплегию — наружную, при к-рой парализованы наружные мышцы глаза, но сфинктер зрачка и ресничная мышца сохранены, и внутреннюю, когда поражены только ресничная мышца и сфинктер зрачка.

Диагноз основывается на характерной симптоматике. Важно установить, какая мышца или группа мышц поражена, для чего прибегают гл. обр. к исследованию двойных изображений. С целью определения локализации очага поражения проводят тщательное неврол, обследование и электромиографию (см.).

Лечение заключается прежде всего в терапии основной болезни. Проводят также электростимуляцию пораженной мышцы и упражнения по развитию подвижности глаз. При легких парезах полезны ортоптические упражнения (см. Ортоптика). Для устранения двоения применяют очки с призмами, окклюзию больного глаза или неполную окклюзию с помощью частично заматированного очкового стекля в той части поля зрения, где отмечается двоение. При стойких параличах и парезах показана операция. Ее производят не ранее 6—12 мес. после активного консервативного лечения и стабилизации основного процесса. При врожденном паралитическом К. целесообразно оперировать в возрасте 3—4 лет. При параличе отводящего нерва, помимо резекции наружной прямой и рецессии внутренней прямой мышц, обычно производят трансплантацию сухожильно-мышечных лоскутов, образованных из верхней и нижней прямых мышц. Такая операция нередко восстанавливает нек-рую степень подвижности глаза в сторону парализованной мышцы.

Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие может быть врожденным и приобретенным; первичным (без видимой патологии глаза) и вторичным (развивающимся при снижении зрения одного глаза при катаракте, бельме роговицы, патологии сетчатки, зрительного нерва и других заболеваниях глазного яблока); постоянным и периодическим, неаккомодационным (не исчезающим после коррекции аметропии), частично аккомодационным (уменьшающимся под влиянием коррекции аметропии) и аккомодационным (устраняющимся коррекцией аметропии); монолатеральным (косит один определенный глаз); альтернирующим (попеременное отклонение глаз); сходящимся (конвергирующим) — зрительная ось одного из глаз отклонена к носу (рис. 1,7); расходящимся (дивергирующим) — зрительная ось отклонена к виску (рис. 1,2); суправергирующим — отклонение одной из осей кверху (рис. 1,3); инфравергирующим — отклонение одной из осей книзу.

Содружественное сходящееся К. обычно развивается в раннем детстве и вначале нередко бывает периодическим. Постепенно происходит перестройка всей зрительной системы ребенка, к-рая приспосабливается к асимметричному положению глаз. Активное торможение реакции на адекватное раздражение центрального участка сетчатки отклоненного глаза приводит к тому, что его изображения исключаются из зрительного восприятия. Возникает функц. скотома (см.), устраняющая двоение. Эта скотома исчезает при выключении из зрения фиксирующего глаза.

Нарушение нормальных бинокулярных связей со временем приобретает все более прочный характер. В искусственных условиях разделения полей зрения обоих глаз иногда возникает так наз. анормальная корреспонденция сетчаток, при к-рой происходит слияние изображений, падающих на центральную ямку сетчатки одного глаза и на парацентральный участок сетчатки другого.

Расходящееся К. встречается значительно реже сходящегося и отличается более поздним возникновением и меньшей частотой сенсорных нарушений.

При монолатеральном К. функция постоянно косящего глаза находится в состоянии стойкого торможения, что приводит к резкому понижению остроты зрения этого глаза — амблиопии (см.). При интенсивном тормозном процессе центральная ямка теряет свое функц, превосходство перед другими участками сетчатки и возникает неправильная зрительная фиксация.

При содружественном К. двоения, как правило, не бывает. Оба глаза (фиксирующий и косящий) совершают движения примерно в одинаковом объеме. Движения каждого глаза в различных направлениях обычно не ограничены или мало ограничены .

Обследование больного начинают с анамнеза (время возникновения К., его возможные причины, проведенное лечение, его влияние на положение глаз и зрение). Определяют остроту зрения каждого глаза и обоих глаз вместе, без коррекции и с коррекцией, характер К. (монолатеральное или альтернирующее) посредством пробы с прикрыванием глаз, вид К. по направлению отклонения глаза (сходящееся, расходящееся, вертикальное) и величину отклонения. Для практических целей вполне достаточно измерение угла К. по методу Гиршберга, который осуществляется зеркальным офтальмоскопом. Величина К. оценивается в градусах по положению светового рефлекса на роговице. Если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, то угол косоглазия равен 15°, если на середине радужной оболочки — 25 — 30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более (рис. 2). При помощи светового прибора исследуют состояние бинокулярного зрения. Для суждения о состоянии бинокулярного зрения у детей младшего возраста используют пробу с призмой.

Подвижность глаз определяют путем перемещения перед глазами больного фиксационного объекта в восьми направлениях. При подозрении на парез мышцы для суждения о состоянии глазодвигательного аппарата используют методы коордиметрии и «провоцированной» диплопии.

На синоптофоре исследуют способность зрительного анализатора сливать монокулярные изображения объектов. В случае бифовеального слияния определяют ширину фузионных резервов.

Зрительную фиксацию исследуют (при выключенном втором глазе) при помощи офтальмоскопов, в систему которых введен фиксационный объект. При правильной фиксации объект проецируется на центральную ямку, при неправильной — на парацентральные участки сетчатки (рис. 3).

Тщательно исследуют оптические среды (см. Офтальмоскопия) и глазное дно (см.), а также используют дополнительные методы — кампиметрию (см.), пробу с последовательным образом, пробу с применением феномена Гайдингера (см. Энтоптические явления), электрофизиол, исследования (см. Электрофизиология органа зрения).

Ознакомьтесь так же:  Аллергический конъюнктивит у детей причины

Лечение направлено на восстановление бинокулярного зрения, к-рое возвращает всю полноту зрительных функций и вместе с тем обеспечивает стойкое устранение асимметрии в положении глаз.

Общепринято комплексное лечение содружественного К., к-рое складывается из оптической коррекции аметропии (см.), мер по повышению остроты зрения косящего глаза (плеоптики), операций на глазных мышцах, пред- и послеоперационных упражнений по восстановлению объединенной деятельности обоих глаз (ортоптики) и их способности правильно оценивать глубину пространства (стереооптики).

Для правильного назначения очков больному К. необходимо точное определение рефракции в условиях медикаментозного расслабления аккомодации. Постоянная оптическая коррекция в сочетании с ортоптическими упражнениями — основной метод лечения аккомодационного К., сходящегося при гиперметропии и расходящегося при миопии. Если при ношении очков стабильно сохраняется симметричное положение глаз или восстанавливается бинокулярное зрение, то при небольших степенях гиперметропии оптическую коррекцию каждые 6—12 мес. уменьшают на 0,5—1,0 дптр и затем отменяют.

Лечение амблиопии у детей 3—6 лет независимо от состояния фиксации следует начинать с постоянного выключения (окклюзии) ведущего глаза, к-рое должно проводиться не менее 4 мес. Цель такого выключения — добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее. Окклюзию целесообразно сочетать с методом Аветисова (1968) — локальным «слепящим» раздражением светом центральной ямки сетчатки и разнообразными зрительными упражнениями, выбор которых определяется возрастом, уровнем развития ребенка, его интересами и склонностями. При отсутствии эффекта от применения окклюзии, а также в случаях неправильной зрительной фиксации у детей старше 6 лет применяют комплексное лечение амблиопии, основу к-рого составляют метод Кюпперса (1956), использующий отрицательный последовательный образ, возникающий при освещении сетчатки заднего полюса глаза с одновременным прикрытием фовеоляриой зоны с помощью круглой марки, и метод локального «слепящего» раздражения светом центральной ямки сетчатки. При отсутствии амблиопии или стойком повышении остроты зрения выше 0,4 показаны ортоптические упражнения, цель которых сделать фовеальные ретинокортикальные элементы обоих глаз доминантными и восстановить их объединенную деятельность.

Для восстановления способности к бифовеальному слиянию проводят упражнения на синоптофоре, суть которых заключается в быстром попеременном раздражении центральных ямок сетчатки обоих глаз, или применяют метод, основанный на использовании двух монокулярных последовательных образов. При наличии бифовеального слияния развивают фузионные резервы на синоптофоре или (в случае симметричного положения глаз) на стереоскопе с зеркалом. Упражнения по развитию подвижности глаз можно проводить на синоптофоре, мускултренере или упрощенным методом, перемещая перед глазами ребенка какой-либо предмет в нужных направлениях. Аналогичным образом или при помощи прибора «Конвергенцтренера» тренируют конвергенцию при расходящемся К.

Если постоянное ношение очков в течение 1,5—2 лет не устраняет К. (при так наз. неаккомодационном К.), то прибегают к операции (в возрасте 5—6 лет) с пред- и послеоперационными ортоптическими упражнениями (развитие подвижности глаз, способности их сливать фовеальные изображения объектов, фузионной способности, стереоскопического и глубинного зрения).

Цель операций на мышцах глаза при содружественном К. заключается в том, чтобы путем изменения мышечного баланса, т. е. относительной силы натяжения мышц, получить симметричное или близкое к нему положение глаз и тем самым способствовать восстановлению нормальных бинокулярных функций.

Современная тактика хирургии К. характеризуется применением таких видов операции, при которых мышца сохраняет надежную связь с глазным яблоком. Если после первого этапа операции сохранится остаточный угол К., то второй этап операции на другой мышце этого же глаза или на другом глазу проводится через 6—8 мес.

При сочетании выраженного горизонтального отклонения глаза с вертикальным целесообразно вначале произвести операцию на горизонтальных мышцах, учитывая, что вертикальная девиация может быть не только следствием пареза мышц, но и нарушения равновесия мышц по вертикали, к-рое в первичном положении глаза нередко исчезает. Если же вертикальное отклонение значительное и исследование глазодвигательного аппарата указывает на преимущественное поражение мышц вертикального действия, то следует в первую очередь оперировать на этих мышцах.

Для устранения К. применяют операции двух типов — усиливающие и ослабляющие действие мышц.

К операциям первого типа относятся: резекция — укорочение мышцы посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивание к этому же месту (рис. 4); тенорафия — укорочение мышцы путем образования складки из ее сухожилия; прорафия — перемещение сухожилия мышцы кпереди (при вмешательствах на прямых мышцах) или кзади (при вмешательствах на косых мышцах) с образованием складки или без нее.

Ослабляют действие мышцы следующие операции: свободная (или полная) тенотомия — пересечение сухожилия мышцы у места прикрепления без подшивания ее к склере; тенотомия с ограничительным (предохранительным) швом — фиксация тенотомированной мышцы на нек-ром расстоянии от места анатомического прикрепления при помощи шва, проходящего через это место и край пересеченного сухожилия; частичная тенотомия — нанесение на сухожилие мышцы с противоположных краев двух-трех неполных, несколько отстоящих друг от друга разрезов; рецессия (рис. 5) — перемещение мышцы, отсеченной у места прикрепления, кзади (при вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательствах на косых мышцах) с подшиванием ее к склере; пролонгация — удлинение мышцы путем полной перерезки ее сухожилия в разных направлениях и сшивания перерезанных участков. Операцию свободной тенотомии производят только на косых мышцах.

Профилактика

Антенатальная профилактика К. заключается в предупреждении внутриутробной инфекции и интоксикации, токсикозов беременности, родовой травмы, т. к. эти факторы могут стать причиной нарушения иннервации глазодвигательного аппарата у ребенка.

Предупреждение и активное лечение у детей всех возможных причин поражения нервов, ведающих движениями глаз, имеют большое значение и для постнатальной профилактики К.

Наиболее доступный путь предупреждения первичного содружественного К.— оптическая коррекция аметропий в раннем возрасте (1,5 — 2 года). Таким путем можно предупредить по крайней мере аккомодационное К. Целесообразно назначать очки для постоянного ношения при миопии, астигматизме и гиперметропии в 2,5 дптр и более. Необходимо также строгое соблюдение требований гигиены зрения, недопущение зрительной работы на слишком близком расстоянии от глаз, чтения при плохом освещении, лежа.

Приборы для исследования и лечения косоглазия и амблиопии

Приборы для исследования и лечения косоглазия и амблиопии делятся на четыре группы: плеоптические — для исследования и лечения дисбииокулярной амблиопии; ортоптические — для исследования и лечения нарушений бинокулярного зрения; стереооптические — для исследования и восстановления глубинного и стереоскопического зрения; группа приборов для исследования и лечения двигательного аппарата глаз.

Для проведения плеоптического лечения служат: большой безрефлексный офтальмоскоп БО-58 со специальными приставками (СССР), плеоптофор (Швейцария) и комплект из двух ручных офтальмоскопов — визускопа и эйтископа (ФРГ). Большой безрефлексный офтальмоскоп БО-58 снабжен фиксационной иглой для установки амблиопичного глаза в требуемом положении, тангенциальной шкалой с затемняющим шариком для определения участка неправильной фиксации и малогабаритной лампочкой накаливания для локального «слепящего» и стимулирующего воздействия светом на центральную ямку сетчатки по методу Аветисова. Плеоптофор — стационарный офтальмоскоп с лампой-вспышкой для «ослепления» участка сетчатки с неправильной фиксацией и низковольтовой лампой для стимулирующего засвета желтого пятна. Визускоп предназначен для определения положения фиксирующего участка амблиопичного глаза с помощью тангенциальной шкалы, а эйтископ для лечения амблиопии методом отрицательных последовательных образов.

Для частичного или полного выключения глаза из акта зрения при лечении амблиопии применяют окклюдоры. В СССР для этой цели выпускается окклюдор универсальный ОКУ-1 в виде пластмассовой пластины с круглым проемом для установки окклюдирующей заслонки (непрозрачной или с отверстием разной формы).

Для закрепления результатов лечения амблиопичного глаза методами плеоптики применяют прибор для тренировки зрения при амблиопии (СССР), локализатор-корректор (Швейцария), хейроскоп (СССР, ЧССР), макулотестер поляризационный (СССР), координатор (ФРГ), центрофор (Швейцария) и ряд других приборов.

Макулотестер поляризационный, координатор и центрофор применяют для перевода зрительной фиксации, близкой к центральной, в центральную. Прибор хейроскоп представляет собой разделитель полей зрения для развития центрального одновременного зрения и бинокулярного зрения.

Принцип действия ортоптических приборов основан на разделении полей зрения, при к-ром обеспечивается одновременное предъявление раздельных физиологически равноценных тестов правому и левому глазу больного для выявления характера и степени участия каждого из глаз в бинокулярном зрении. Имеются два типа ортоптических приборов — синотипные приборы, содержащие две зрительных трубы для предъявления парных тестов, и приборы с неподвижными тестами — диплоскопы различного вида. Основными из них являются синотипные приборы; их прототипом является амблиоскоп Уорта. Эти приборы применяются для определения объективного и субъективного угла косоглазия, исследования состояния мышечного баланса глаз, фузионной способности и подвижности глаз, развития фузионных резервов, выявления границ функц, скотом, исследования состояния корреспонденции сетчатки, борьбы с аномальной корреспонденцией, развития подвижности глаз, для упражнений по стабилизации бинокулярного и стереоскопического зрения и других параметров бинокулярного зрения. Из синотипных приборов (рис. 6) наибольшее распространение имеют синоптофор СИНФ-1 (СССР), синоптископ (Англия), синоптофор (Англия, ФРГ). Все синотипные приборы создают частично искусственные условия исследования, поскольку наличие окуляров способствует возникновению приборной аккомодации. Приборы с неподвижными тест-объектами для дали создают условия, приближенные к естественным. Однако исследования на них можно проводить только при параллельном или близком к параллельному положении зрительных осей. Небольшие отклонения от параллельности (до 10—12 призменных диоптрий) компенсируются призмами. По способу разделения полей зрения такие приборы делятся на 5 групп: механические, зеркальные, цветовые, поляроидные и растровые. К механическим приборам относятся эклипсные приборы и приборы с непрозрачными экранами-разделителями. Эклипсные приборы предназначены для поочередного предъявления раздельных зрительных тестов правому и левому глазу с частотой слияния мельканий. Разделение полей зрения осуществляется разделителями (обтюраторами), обеспечивающими заданную частоту мельканий. Цветовые приборы основаны на свойстве светофильтров дополнительных цветов при наложении друг на друга полностью поглощать падающий на них белый свет, а при смешении пучка света, пропускаемого ими, давать ощущение белого света. Чаще всего в качестве дополнительных применяют светофильтры красного и зеленого цветов. В СССР выпускается серийно цветотест ЦТ-1. Цветовые приборы просты по конструкции, обладают большой надежностью, при помощи этих приборов легко обследовать детей дошкольного возраста. Поляроидные приборы отличаются от цветовых тем, что в них вместо цветных светофильтров применяются поляроидные. Отрицательной стороной поляроидных приборов является потеря со временем поляризующих свойств, особенно под воздействием теплового излучения осветителей. Растровые приборы основаны на свойстве оптических растров-решеток разделять изображения для правого и левого глаза.

Ознакомьтесь так же:  Глаукома клюква

Для компенсации угла косоглазия, определения и развития фузионных резервов, подбора средств коррекции применяют наборы призм с разной преломляющей силой, призменные линейки и бипризмы. Наиболее отвечают мед. требованиям по своим функц, свойствам и эксплуатационным качествам бипризмы. Большинство бипризм имеет размеры, позволяющие применять их в пробных оправах одновременно с корригирующими линзами. В Советском Союзе выпускается бипризма офтальмокомпенсатор ОКП-1, преломляющая сила к-рой меняется до 30 дптр.

Стереооптические приборы применяются для исследования бинокулярного глубинного зрения и стереоскопического зрения. Для исследования и восстановления бинокулярного глубинного зрения предложен ряд приборов, прототипом которых является прибор Геринга. В СССР выпускаются два прибора для восстановления нормального бинокулярного глубинного зрения — стереокорректор КБЗ-1 и стереолокализатор ЛБЗ-1.

Приборы для исследования и лечения двигательного аппарата глаз применяются для определения функц, состояния глазодвигательной мышцы или групп мышц методом коордиметрии, для исследования и развития подвижности и конвергентных движений глаз, для контроля эффекта операции на глазодвигательных мышцах. Метод коордиметрии в СССР проводится с помощью прибора офтальмокоордиметра ОКМ-1 (рис. 7). Для исследования и развития подвижности глаз предназначен прибор «Мускултренер» (СССР). Для исследования и развития конвергенции в СССР выпускается прибор под названием «Конвергенцтренер».

Библиография: Аветисов Э. С. Дисбинокулярная амблиопия и ее лечение, М., 1968, библиогр.; он же, Содружественное косоглазие, М., 1977, библиогр.; А й з e нш т а т Л. И. и д р. Призменный офтальмокомпенсатор ОКП-1, Мед. техника, № 6, с. 42, 1975; Б e л о с т о ц к и й E. М.’ Диагностика и лечение содружественного косоглазия на современном этапе знаний, М., 1960, библиогр.; Д о л б и щ ев а В. М., Д и к о в А. А. и H а х а т о-в и ч М. М. Приборы для исследования и тренировки двигательного аппарата глаз, Нов. мед. приборостроения, в. 1, с. 40, 1972; Д о л б и щ e в а В. М. и д р. Новые аппараты для восстановления бинокулярного глубинного зрения, Нов. мед. техники, в. 2, с. 8, 1977; Носкова А. Д., Д о л б и щ e в а В. М. и Варшавский В. Л. Приборы для исследования функций зрения, Сер. Пром-сть мед. техники, в. 7, ч. 1, М., 1975; Пил ь-м а н Н. И. Функциональное лечение косоглазия у детей, Киев, 1964, библиогр.; Сергиевский Л. И. Содружественное косоглазие и гетерофории, М., 1951, библиогр.; Фишер E. М. Содружественное косоглазие и его лечение, М., 1958; В u г i a n H. М. a. von N о о г-d e n G. К. Binocular vision and ocular motility, theory and management of strabismus, St Louis, 1974; Lang J. Strabismus, Bern u. a., 1976, Bibliogr.; Parks М. M. Ocular motility and strabismus, Hagerstown, 1975.

Э. С. Аветисов; В. М. Долбищева (мед. техн.).

Определение угла косоглазия на синоптофоре

Синоптофор(рисунок 16.4) – прибор для оценки угла косоглазия и количественной оценки бинокулярного зрения, состоит из двух трубок с зеркалом, расположенным под прямым углом и линзой 6,5 дптр. для каждого глаза с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляются картинки на слайдовом носителе.

Рис. 16.4 – Упражнение на синоптофоре

Рисунки взаимодополняют друг друга (рисунок 16.5), например, на одном – кошка с уша­ми, но без хвоста, на другом – с хвостом, но без ушей (рисунки могут быть различными).

Рис. 16.5 – Принцип устройства синоптофора

При параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются так, что получается одно полноценное изображение предмета. При наличии косоглазия для получения единого рисунка необходимо изменить положение труб синоптофора, повернув их на угол, соответствующий углу косоглазия. Перемещения отмечаются на шкале, таким образом, синоптофор позволяет определить угол косоглазия.

Существует достаточно точный метод С.С. Головина определения угла косо­глазия на периметре со свечой.

В настоящее время для наиболее точного определения угла косоглазия приме­няется прибор – компенсатор призматический офтальмологический (КПО).

Первичный угол отклонения – угол отклонения косящего глаза. Вторичный угол отклонения – угол отклонения здорового глаза. Их определяют, закрыв один глаз и проверив отклонение второго под ладонью в мо­мент открытия.

Важнейшим клиническим симптомом косоглазия является нарушение бино­кулярного зрения. Характер зрения определяют при помощи четырехточечного цветотеста.

Пациенту ставят красную линзу перед правым глазом, которая отсека­ет все цвета кроме красного, перед левым – зеленую, которая отсекает все цвета кроме зеленого, и демонстрируют экран с четырьмя кружками: один – красный, два – зеленых и один – белый. Если пациент видит все четыре кружка – у него бинокулярное зрение, только два красных – монокулярное зрение правым глазом, два зеленых – левым, пять кружков – у него наличие одновременного зрения.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.002 с) .

Протокол лечения косоглазия у детей

ШИФР МКБ10:
• Н-49 паралитическое косоглазие
• Н-50 другие формы косоглазия

1. ТЕРМИНОЛОГИЯ
Косоглазие — это патология глазодвигательного аппарата сопровождающаяся отклонением одной из зрительных линий от общей точки фиксации и глубокими сенсорными нарушениями.

2. КЛАССИФИКАЦИЯ

2.1. Н.49-Паралитическое косоглазие
Н.49.0. Паралич третьего (окуломоторного) нерва.
Н.49.1. Паралич четвертого (блокового) нерва.
Н.49.2. Паралич шестого (отводящего) нерва.
Н.49.3 Полная (внешняя) офтальмоплегия.
Н.49.4 Прогрессирующая внешняя офтальмоплегия.
Н.49.9. Паралитическая неуточненная косоглазие.

2.2. Н.50 — Другие формы косоглазия
Н.50.0. Сходящееся содружественное косоглазие
Н.50.1. Расходящееся содружественное косоглазие
Н.50.2. Вертикальное косоглазие
Н.50.4. Другие неуточненные.
H.50,5. Гетерофория.
Н.50.6. Механическая косоглазие.
Н.50.8. Другие уточненные виды косоглазия.
Н.50.9. Косоглазие неуточненное.

3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
• Отклонение одной из зрительных линий от общей точки фиксации
• Нарушение бинокулярного зрения,
• Первичный угол отклонения равен вторичному.

3.1. Методы диагностики;
3.1.1. Определение угла отклонения по Гиршбергу.
3.1.2. Тест прикрытия
— 3 мм. от лимба — 60°
— на лимбе — 45 °
— внешняя и средняя треть радужки — 30°
— внутренняя и средняя треть радужки — 20°
— край зрачка — 15°
3.1.3. Определение первичного и вторичного угла отклонения (тестом «прикрытия»).
3.1.4. Определение характера зрения (одновременный, монокулярный)
3.1.5. Определение угла косоглазия при помощи синаптофора(объективный угол, субъективный угол, фузионный резерв).

3.2. Паралитическое косоглазие.
Признаки:
• Отсутствие движений в ту или другую сторону или уменьшения объема движений (по горизонтали или вертикали).
• Первичный угол отклонения не равен вторичному (угол вторичного отклонения больше чем угол первичного отклонения).
• Диплопия, которая исчезает при закрывании одного глаза.
• Вынужденное положение головы — глазной тортиколис.

3.3. Особые (атипичные) формы косоглазия:.
3.3.1. Эксцесс дивергенции
— Отклонения одного из глаз наружу непостоянное, чаще при взгляде вдаль.
— При фиксации близко расположенного предмета есть бинокулярное зрение
3.3.2. Синдром Штиллинга-Тюрка-Дуана.
— отклонение глазного яблока внутрь не обязательное;
— отсутствие движений глаза наружу и ограничение движений к носу;
— энофтальм при аддукции;
— сужение глазной щели при аддукции и расширения при попытке повернуть глаз наружу
— отклонения глаза по вертикали.
3.3.3. Синдром Грефе.
— Птоз верхнего века ;
— атрофия наружных мышц глаза (часто до полной неподвижности глаза);
— атрофия мышц языка, мягкого неба, гортани, жевательных мышц.
3.3.4. Синдром перемежающейся вертикально-горизонтальной девиации (ВГД).
— при фиксации одним глазом второй глаз отклоняется по горизонтали, а при фиксации вторым глазом наблюдается отклонение первого по вертикали.

4. ЛЕЧЕНИЕ

4.1. Содружественное косоглазие
Этапы:
I. КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИИ
II. ПЛЕОПТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
III. ОРТОПТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
V. ПОСТХИРУРГИЧЕСКОЕ ОРТОПТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
VI. ДИПЛОПТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

I ЭТАП: Оптическая коррекция
Назначается по данным статического рефракции. Аккомодационной фактор
определяется после 3-х дневной атропинизации (раствор атропина сульфата 1% закапывать в оба глаза дважды в день 3 дня.). Очки одеваются на широкий зрачок на высоте циклоплегии.
Сходящееся косоглазие + гиперметропия = полная коррекций минус 1.0 Д на тонус цилиарной мышцы (при наличии астигматизма полная его коррекция)
Сходящееся косоглазие + миопия =минимальная коррекция, которая дает максимальную остроту зрения.
Расходящееся косоглазие + гиперметропия = гиперметропическая коррекция назначается только в случае наличия амблиопии (острота зрения