Выскакивает большой палец руки

Защелкивающийся палец

Защелкивающийся палец – это заболевание кисти, при котором один или несколько пальцев блокируются в согнутом или, реже, в разогнутом положении. Это заболевание известно как стенозирующий тендовагинит, стенозирующий лигаментит, пружинящий палец, болезнь Нотта, узловатый тендинит и щелкающий палец.

Характерный симптом этого заболевания – боль в основании пораженного пальца. Болит при надавливании или при выполнении мелких движений. Часто над больным местом образуется припухлость. На этой стадии уже можно прощупать уплотнение в сухожилии на ладони в основании пальца.

Через некоторое время боли начинают беспокоить не только в движении и при надавливании, но и в покое. При сгибании и, особенно, при разгибании страдающий чувствует какую-то помеху. Чтобы выполнить действие, нужно прилагать все больше усилий. Часто пациенты чувствуют щелчок в области последнего сустава, после которого палец фиксируется в согнутом положении.

А потом наступает период, когда палец привести в разогнутое или согнутое положение становится невозможно.

Защелкивающийся палец впервые описал А. Нотта, в честь которого это заболевание и названо. В 1850 году он опубликовал статью «Исследование о своеобразном заболевании оболочек сухожилий кисти, характеризующемся развитием узловатости сухожильного канала сгибателей пальцев и препятствием к их движению». А первую операцию по избавлению от этого заболевания провел Шенборн в 1887 году. Операция прошла успешно, однако гораздо важнее было то, что во время этой операции врачи получили возможность разобраться, что же все-таки происходит в пальцах при болезни Нотта.

Стенозирующий тендовагинит – это сжимающее воспаление сухожильного влагалища. Сухожилие – это тяжи из волокнистой ткани, прикрепляющее мышцу к кости. Они окружены защитной оболочкой – сухожильным влагалищем. Она предотвращает трение при скольжении сухожилий мышц-сгибателей и разгибателей. Сухожилия мышц-сгибателей пальцев через канал запястья выходят на ладонь, а оттуда расходятся к пальцам. Причем к первому пальцу отходит только одно сгибательное сухожилие, а к остальным – по два. А чтобы зафиксировать сгибающие сухожилия и препятствовать разгибанию пальцев, существуют кольцевидные связки. Как правило, в области кольцевидной связки и возникает сжимающее воспаление. Оно развивается при перегрузке связок или при постоянном давлении на них.

При воспалении не только сужается кольцевидная связка, но и утолщается часть сухожилия. Именно при протискивании этой утолщенной части через суженную связку и возникает щелчок. А через какое-то время утолщенная часть не может пройти через связку и застревает перед ней.

Это профессиональное заболевание, встречающееся преимущественно у молодых людей, работа которых требует большой нагрузки на пальцы рук. В группе риска находятся электросварщики, полировщики, закройщики, штамповщики, обрубщики и каменщики, а также представители других профессий, при которых происходит хроническая травматизация кистей. Любая работа, при которой человек постоянно совершает хватательные движения или при которой что-либо давит на ладонь в районе кольцевидных связок, может стать причиной щелкающего пальца.

Бывает, что щелкающий палец развивается у детей. Это происходит из-за слишком толстого сухожилия, которое не может нормально скользить в сухожильном влагалище.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется осмотр пациента, данные анамнеза и рентгенограмма кисти.

Щелкающий палец нужно дифференцировать от артритов и артрозов. В отличие от этого заболевания у страдающих артритами и артрозами не возникает уплотнения в ладони у основания пальца. Рентгенограммы кисти при этих заболеваниях также будут отличаться. Однако часто щелкающий палец развивается на фоне артритов и артрозов, и тогда диагностика усложняется.

Также это заболевание нужно дифференцировать с различными травмами и контрактурой Дюпюитрена. Симптомы этого заболевания могут проявляться и при заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ, например, при сахарном диабете или при подагре.

Лечение щелкающего пальца может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение заключается в устранении причины заболевания, иммобилизации пальца, физиотерапевтических процедурах. Также назначают противовоспалительные препараты.

Консервативное лечение может занять много времени, однако к излечению оно приводит не всегда. И если оно не помогает, палец все еще неподвижен и болит, тогда проводят операцию. В ходе операции рассекают кольцевидную связку пальцев. После выписки из больницы после операции пациент должен разрабатывать пальцы, но не перегружать их. Это нужно делать, чтобы избежать контрактур и срастания сухожилий пальцев. После операции пациент нетрудоспособен примерно 3 недели. Однако судить об успешности операции можно только через год.

Профилактика

Профилактика щелкающего пальца заключается в предотвращении травм и соблюдении гигиены производства. Причем последнее – очень важно. Известны случаи, когда у работников развивался щелкающий палец из-за того, что они нарушали правила работы, например, резали вместо 5 слоев ткани 8 или больше. Заболевание развивается очень быстро, поэтому при первых же симптомах, возникших в руке при изменении вида деятельности или порядка работы, нужно обратиться к ортопеду.

Защелкивающийся палец

Защелкивающийся палец – это заболевание кисти, при котором один или несколько пальцев блокируются в согнутом или, реже, в разогнутом положении. Это заболевание известно как стенозирующий тендовагинит, стенозирующий лигаментит, пружинящий палец, болезнь Нотта, узловатый тендинит и щелкающий палец.

Характерный симптом этого заболевания – боль в основании пораженного пальца. Болит при надавливании или при выполнении мелких движений. Часто над больным местом образуется припухлость. На этой стадии уже можно прощупать уплотнение в сухожилии на ладони в основании пальца.

Через некоторое время боли начинают беспокоить не только в движении и при надавливании, но и в покое. При сгибании и, особенно, при разгибании страдающий чувствует какую-то помеху. Чтобы выполнить действие, нужно прилагать все больше усилий. Часто пациенты чувствуют щелчок в области последнего сустава, после которого палец фиксируется в согнутом положении.

А потом наступает период, когда палец привести в разогнутое или согнутое положение становится невозможно.

Защелкивающийся палец впервые описал А. Нотта, в честь которого это заболевание и названо. В 1850 году он опубликовал статью «Исследование о своеобразном заболевании оболочек сухожилий кисти, характеризующемся развитием узловатости сухожильного канала сгибателей пальцев и препятствием к их движению». А первую операцию по избавлению от этого заболевания провел Шенборн в 1887 году. Операция прошла успешно, однако гораздо важнее было то, что во время этой операции врачи получили возможность разобраться, что же все-таки происходит в пальцах при болезни Нотта.

Стенозирующий тендовагинит – это сжимающее воспаление сухожильного влагалища. Сухожилие – это тяжи из волокнистой ткани, прикрепляющее мышцу к кости. Они окружены защитной оболочкой – сухожильным влагалищем. Она предотвращает трение при скольжении сухожилий мышц-сгибателей и разгибателей. Сухожилия мышц-сгибателей пальцев через канал запястья выходят на ладонь, а оттуда расходятся к пальцам. Причем к первому пальцу отходит только одно сгибательное сухожилие, а к остальным – по два. А чтобы зафиксировать сгибающие сухожилия и препятствовать разгибанию пальцев, существуют кольцевидные связки. Как правило, в области кольцевидной связки и возникает сжимающее воспаление. Оно развивается при перегрузке связок или при постоянном давлении на них.

При воспалении не только сужается кольцевидная связка, но и утолщается часть сухожилия. Именно при протискивании этой утолщенной части через суженную связку и возникает щелчок. А через какое-то время утолщенная часть не может пройти через связку и застревает перед ней.

Это профессиональное заболевание, встречающееся преимущественно у молодых людей, работа которых требует большой нагрузки на пальцы рук. В группе риска находятся электросварщики, полировщики, закройщики, штамповщики, обрубщики и каменщики, а также представители других профессий, при которых происходит хроническая травматизация кистей. Любая работа, при которой человек постоянно совершает хватательные движения или при которой что-либо давит на ладонь в районе кольцевидных связок, может стать причиной щелкающего пальца.

Бывает, что щелкающий палец развивается у детей. Это происходит из-за слишком толстого сухожилия, которое не может нормально скользить в сухожильном влагалище.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется осмотр пациента, данные анамнеза и рентгенограмма кисти.

Щелкающий палец нужно дифференцировать от артритов и артрозов. В отличие от этого заболевания у страдающих артритами и артрозами не возникает уплотнения в ладони у основания пальца. Рентгенограммы кисти при этих заболеваниях также будут отличаться. Однако часто щелкающий палец развивается на фоне артритов и артрозов, и тогда диагностика усложняется.

Также это заболевание нужно дифференцировать с различными травмами и контрактурой Дюпюитрена. Симптомы этого заболевания могут проявляться и при заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ, например, при сахарном диабете или при подагре.

Лечение щелкающего пальца может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение заключается в устранении причины заболевания, иммобилизации пальца, физиотерапевтических процедурах. Также назначают противовоспалительные препараты.

Консервативное лечение может занять много времени, однако к излечению оно приводит не всегда. И если оно не помогает, палец все еще неподвижен и болит, тогда проводят операцию. В ходе операции рассекают кольцевидную связку пальцев. После выписки из больницы после операции пациент должен разрабатывать пальцы, но не перегружать их. Это нужно делать, чтобы избежать контрактур и срастания сухожилий пальцев. После операции пациент нетрудоспособен примерно 3 недели. Однако судить об успешности операции можно только через год.

Профилактика

Профилактика щелкающего пальца заключается в предотвращении травм и соблюдении гигиены производства. Причем последнее – очень важно. Известны случаи, когда у работников развивался щелкающий палец из-за того, что они нарушали правила работы, например, резали вместо 5 слоев ткани 8 или больше. Заболевание развивается очень быстро, поэтому при первых же симптомах, возникших в руке при изменении вида деятельности или порядка работы, нужно обратиться к ортопеду.

Защелкивающийся палец

Защелкивающийся палец – это заболевание кисти, при котором один или несколько пальцев блокируются в согнутом или, реже, в разогнутом положении. Это заболевание известно как стенозирующий тендовагинит, стенозирующий лигаментит, пружинящий палец, болезнь Нотта, узловатый тендинит и щелкающий палец.

Характерный симптом этого заболевания – боль в основании пораженного пальца. Болит при надавливании или при выполнении мелких движений. Часто над больным местом образуется припухлость. На этой стадии уже можно прощупать уплотнение в сухожилии на ладони в основании пальца.

Через некоторое время боли начинают беспокоить не только в движении и при надавливании, но и в покое. При сгибании и, особенно, при разгибании страдающий чувствует какую-то помеху. Чтобы выполнить действие, нужно прилагать все больше усилий. Часто пациенты чувствуют щелчок в области последнего сустава, после которого палец фиксируется в согнутом положении.

А потом наступает период, когда палец привести в разогнутое или согнутое положение становится невозможно.

Защелкивающийся палец впервые описал А. Нотта, в честь которого это заболевание и названо. В 1850 году он опубликовал статью «Исследование о своеобразном заболевании оболочек сухожилий кисти, характеризующемся развитием узловатости сухожильного канала сгибателей пальцев и препятствием к их движению». А первую операцию по избавлению от этого заболевания провел Шенборн в 1887 году. Операция прошла успешно, однако гораздо важнее было то, что во время этой операции врачи получили возможность разобраться, что же все-таки происходит в пальцах при болезни Нотта.

Ознакомьтесь так же:  Боли в мышце руки симптомы

Стенозирующий тендовагинит – это сжимающее воспаление сухожильного влагалища. Сухожилие – это тяжи из волокнистой ткани, прикрепляющее мышцу к кости. Они окружены защитной оболочкой – сухожильным влагалищем. Она предотвращает трение при скольжении сухожилий мышц-сгибателей и разгибателей. Сухожилия мышц-сгибателей пальцев через канал запястья выходят на ладонь, а оттуда расходятся к пальцам. Причем к первому пальцу отходит только одно сгибательное сухожилие, а к остальным – по два. А чтобы зафиксировать сгибающие сухожилия и препятствовать разгибанию пальцев, существуют кольцевидные связки. Как правило, в области кольцевидной связки и возникает сжимающее воспаление. Оно развивается при перегрузке связок или при постоянном давлении на них.

При воспалении не только сужается кольцевидная связка, но и утолщается часть сухожилия. Именно при протискивании этой утолщенной части через суженную связку и возникает щелчок. А через какое-то время утолщенная часть не может пройти через связку и застревает перед ней.

Это профессиональное заболевание, встречающееся преимущественно у молодых людей, работа которых требует большой нагрузки на пальцы рук. В группе риска находятся электросварщики, полировщики, закройщики, штамповщики, обрубщики и каменщики, а также представители других профессий, при которых происходит хроническая травматизация кистей. Любая работа, при которой человек постоянно совершает хватательные движения или при которой что-либо давит на ладонь в районе кольцевидных связок, может стать причиной щелкающего пальца.

Бывает, что щелкающий палец развивается у детей. Это происходит из-за слишком толстого сухожилия, которое не может нормально скользить в сухожильном влагалище.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется осмотр пациента, данные анамнеза и рентгенограмма кисти.

Щелкающий палец нужно дифференцировать от артритов и артрозов. В отличие от этого заболевания у страдающих артритами и артрозами не возникает уплотнения в ладони у основания пальца. Рентгенограммы кисти при этих заболеваниях также будут отличаться. Однако часто щелкающий палец развивается на фоне артритов и артрозов, и тогда диагностика усложняется.

Также это заболевание нужно дифференцировать с различными травмами и контрактурой Дюпюитрена. Симптомы этого заболевания могут проявляться и при заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ, например, при сахарном диабете или при подагре.

Лечение щелкающего пальца может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение заключается в устранении причины заболевания, иммобилизации пальца, физиотерапевтических процедурах. Также назначают противовоспалительные препараты.

Консервативное лечение может занять много времени, однако к излечению оно приводит не всегда. И если оно не помогает, палец все еще неподвижен и болит, тогда проводят операцию. В ходе операции рассекают кольцевидную связку пальцев. После выписки из больницы после операции пациент должен разрабатывать пальцы, но не перегружать их. Это нужно делать, чтобы избежать контрактур и срастания сухожилий пальцев. После операции пациент нетрудоспособен примерно 3 недели. Однако судить об успешности операции можно только через год.

Профилактика

Профилактика щелкающего пальца заключается в предотвращении травм и соблюдении гигиены производства. Причем последнее – очень важно. Известны случаи, когда у работников развивался щелкающий палец из-за того, что они нарушали правила работы, например, резали вместо 5 слоев ткани 8 или больше. Заболевание развивается очень быстро, поэтому при первых же симптомах, возникших в руке при изменении вида деятельности или порядка работы, нужно обратиться к ортопеду.

Защелкивающийся палец: клиника и диагностика

«Защелкивающийся палец» — это распространённое заболевание, характеризующееся захватом, щелканьем или блокировкой вовлеченного сухожилия сгибателя пальцев, ассоциированное с нарушением функции пальца и болью. [1]

В 1850 г. Notta опубликовал статью «Исследование о своеобразном заболевании оболочек сухожилий кисти, характеризующемся развитием узловатости сухожильного канала сгибателей пальцев и препятствием к их движению». [2] Учитель Notta, известный хирург Nelaton (1855), назвал это заболевание «пружинящим пальцем» (doigt a ressort). [3] Наряду с этим существуют такие названия, как «щелкающий палец», «узловатый тендинит», «стенозирующий тендовагинит сгибателей пальцев», «защелкивающийся палец». В многочисленных названиях одного и того же заболевания отразились и его основные симптомы, и взгляды на сущность и локализацию патологических изменений, возникающих при нем. Нужно признать правильным название «стенозирующий лигаментит кольцевидных связок», однако, «защелкивающийся палец» (также и в английском языке, «Trigger finger»), как более краткое название прочно вошло в практику.

Клиника и диагностика защелкивающегося пальца

Клиническая картина защелкивающегося пальца

Клиническая картина защелкивающегося пальца отличается выраженностью симптомов, и врачу, хотя бы несколько раз наблюдавшему таких больных, диагностика не покажется затруднительной. Notta на основании своих наблюдений указывал, что для этого заболевания характерны и постоянны следующие признаки: щелканье пальца при его сгибании и разгибании, болезненность при надавливании на ладонь над пястно-фаланговым суставом больного пальца и плотное опухолевидное образование, прощупываемое в том же месте. [2]

Признаками, описанными Notta, даже при добавлении к ним постоянно наблюдаемого нарушения функции больного пальца, не исчерпывается клиническая картина заболевания. У различных больных и даже у одного и того же больного в различные периоды заболевания, по крайней мере, один из перечисленных симптомов, в частности такой яркий, как защелкивание, может отсутствовать. Отсутствие одного из так называемых постоянных симптомов или исчезновение его в процессе наблюдения и лечения в одних случаях является обнадеживающим признаком улучшения, а в других, наоборот, свидетельствует о прогрессировании болезни. Течение защелкивающегося пальца характеризуется фазностью, и правильная оценка данных, полученных при обследовании больного, а также выбор наиболее эффективного метода лечения невозможны без учета этого обстоятельства.

Защелкивание пальца может возникнуть остро или постепенно. При остром начале заболевания больные точно указывают время его возникновения и, как правило, связывают его либо с непосредственной травмой пальца, либо с чрезмерным давлением, нажимом на него. Острое начало при защелкивающемся пальце наблюдается довольно редко (И. П. Каллистов, В. П. Горбунов, Wintestein); по наблюдениям М.А. Элькина и соавт., оно отмечено у 5% больных. [4] [5]

Больные с защелкивающимся пальцем обычно обращаются к врачу не в самом начале заболевания, а спустя некоторое время, и нередко можно получить лишь приблизительные сведения о давности заболевания. Во всех без исключения случаях больные жалуются на боль у основания какого-либо пальца по его ладонной поверхности, причем боль возникает при давлении на это место от рукоятки ножа, ручки молотка, топорища, рычага, ручки чемодана и т. п., а также при сгибании и разгибании пальца. Следует отметить, что у большинства больных боли при надавливании предшествуют появлению болей при сгибании и разгибании пальца. У многих больных раньше или позже появляется иррадиация болей в кисть, предплечье, редко выше локтя. Эти боли иногда беспокоят не меньше, чем боли в самом пальце. Элькин М.А. и соавт. отметили иррадиацию болей у 30% больных, причем при заболевании нескольких пальцев выраженность иррадиации от каждого из них была неодинаковой по интенсивности. [5]

Жалуясь на боли во время работы, больные часто отмечают, что они беспокоят их и при выполнении различных домашних работ (это относится прежде всего к женщинам). Нередко из-за неосторожного движения боли появляются во время сна, и это прерывает сон. Многие больные подчеркивают, что сгибание и разгибание пальца особенно затруднено по утрам, сразу же после сна, а через некоторое время палец как бы «разрабатывается», и движения становятся более свободными и менее болезненными.

Трудно сказать, с какого времени появляется щелканье пальца. В некоторых случаях оно возникает одновременно с появлением болей в пальце, в других — через несколько недель после появления болей. Появление щелканья никогда не проходит мимо внимания больного вследствие связанных с ним новых и необычных ощущений. Больной замечает, что при сгибании и разгибании пальца появляется ощущение какой-то внезапно возникающей помехи, для преодоления которой необходимо известное усилие. Эта помеха возникает, когда палец при своем сгибании или разгибании достигает определенного угла. Активное преодоление создавшейся помехи усиленным напряжением разгибателей или сгибателей приводит к тому, что палец совершает пружинящее движение и мгновенно, подобно лезвию перочинного ножа, распрямляется или сгибается. И как раз в этот момент появляется характерное щелканье, хорошо слышимое и легко определяемое при пальпации ладони над соответствующим пястно-фаланговым суставом. В момент преодоления препятствия и щелканья больной испытывает боль.

Некоторые авторы (Begonne, 1896; Schmitt, 1902) утверждают, что щелканье при сгибании пальца выражено сильнее, чем при разгибании. По-видимому, это неверно. По крайней мере, нами отмечено, что во всех без исключения случаях щелканье гораздо отчетливее выражено при разгибании пальца, хотя он защелкивается при сгибании. В некоторых случаях больные обращаются к врачу не из-за болей в пальце и не из-за щелканья, а потому, что вследствие частых защелкиваний палец как бы утрачивает свою привычную сноровку, столь необходимую при выполнении работ, требующих быстрых и точных движений пальцами (швеи, сборщики, бракеры, прессовщики и т. д.).

С течением времени активное выведение защелкнувшегося пальца из порочного положения становится все более затруднительным, а боли, испытываемые при этом больным, усиливаются. Для того, чтобы вывести защелкнувшийся палец из порочного положения, больные вынуждены все чаще прибегать к помощи здоровой руки, однако и с ее помощью преодолевать создавшееся препятствие становится труднее и труднее. Иногда пассивное устранение защелкивания становится возможным лишь после согревания или распаривания пальца в горячей воде. Наконец, создается такое положение, когда ни активно, ни пассивно, с помощью второй руки или с помощью врача, выпрямить или согнуть защелкнувшийся палец не удается, и он остается фиксированным в порочном положении (чаще всего разогнутым). Иногда, хотя и редко, больные обращаются к врачу через много месяцев после того, как палец установился в таком положении. Например, В. П. Горбунов наблюдал больного с несгибающимся пальцем через 14 месяцев, a Poulsen через 3,5 года после последнего неустраненного защелкивания. Среди больных имелись такие, у которых палец около 3 месяцев после защелкивания оставался в стойком положении разгибания. [4]

Весьма важным симптомом защелкивающегося пальца является постоянно отмечаемая болезненность при пальпации ладони над пястно-фаланговым суставом. В литературе (И. П. Каллистов, В. П. Горбунов) этот участок обозначается как «типичное место». Болезненность в типичном месте приобретает особенно важное значение для диагностики в тех случаях, когда защелкивание при обследовании нечетко выражено. Пальпаторная болезненность в типичном месте становится более отчетливой, если палец находится в положении максимального разгибания.

Надавливание на палец по его оси или вытягивание за палец не вызывает болей, безболезненно также давление на пястнофаланговые и межфаланговые суставы.

При ощупывании типичного места без особого труда удается определить плотное образование округлой или овальной формы, диаметром до 5 мм. Такое образование находят у 90% больных. Интересно отметить, что если у больного имелось заболевание нескольких пальцев на одной или обеих руках, то такое образование отмечалось не на всех пальцах, хотя в остальном клиническая картина защелкивания была одинаковой. В настоящее время эти узловатые образования рассматриваются как веретенообразные деформации, сухожилия.

Ознакомьтесь так же:  Побелел палец на руке

Фазы течения заболевания

Обследование больных с защелкивающимся пальцем в разные периоды заболевания позволяет утверждать, что для него характерна фазность течения. Конечно, очень трудно указать, как долго длится та или иная фаза. Переход из одной фазы в другую зависит от многих причин и, в частности, от возраста, характера работы и т. д. Различают три фазы клинического течения защелкивающегося пальца.

  • В первой фазе больные жалуются на боли в типичном месте при быстрых и напряженных движениях пальца и при надавливании на типичное место. Защелкивание при сгибании и разгибании пальца наступает редко, .сопровождается нерезкими болями и довольно легко устраняется активным напряжением сгибателей или разгибателей. После того, как палец выведен из порочного положения, боли держатся недолго. Болезненность при пальпации типичного места отчетливо выражена, уплотнение непостоянно.
  • Во второй фазе защелкивание при сгибании и разгибании пальца наступает часто, сопровождается значительными болями и обычно не устраняется активно, а только с помощью второй руки. После устранения защелкивания боли в пальце держатся долго, часто иррадиируют. Болезненность при пальпации типичного места выражена весьма отчетливо, и опухолевидное образование легко прощупывается.
  • В третьей фазе защелкивание перестает быть постоянным симптомом. Установившись после очередного защелкивания в каком-либо положении (чаще всего в разогнутом), палец перестает сгибаться или разгибаться, и вывести его из этого положения активно или пассивно становится очень трудно. В некоторых случаях, когда терпение больного и настойчивость врача позволяют преодолеть значительное препятствие при выведении пальца из порочного положения, боли в нем держатся очень долго. Пальпаторная болезненность и уплотнение в типичном месте выражены отчетливо.

Значение установления фазы заболевания, даже при некоторой схематичности такого деления, нельзя преуменьшать, поскольку оно может послужить практическим целям и прежде всего помочь выбору наиболее рационального метода лечения.

Частота защелкивающегося пальца в зависимости от пола, возраста и локализации

Защелкивающимся пальцем чаще заболевают женщины (В. П. Горбунов, 1958; М. А. Элькин, 1961; М. А. Элькин и А. Д. Ли, 1968; Hauck, 1923, и др.). По данным отдельных авторов, защелкиванию чаще подвержены мужчины, но такие данные получены при обследовании профессиональных групп, в которых мужчины преобладали или состоявших из одних мужчин. Так, например, И. П. Каллистов, изучавший профессиональную патологию среди утюжильщиков и обрезальщиков, наблюдал защелкивающийся палец только у мужчин. Среди наблюдавшихся нами 319 больных было 277 женщин (86,9%) и 42 мужчины (13,1%).

Многие авторы указывают, что защелкивающийся палец наблюдается в различных возрастах — от детского до старческого. Л. М. Ивашко, Hauck, Poulsen, Kroh, Monberg наблюдали больных с защелкивающимся пальцем в возрасте от нескольких месяцев до 80 лет, а по данным Necker, из 106 больных 19 были старше 60 лет, причем самому старшему было 90 лет. В. П. Горбунов отмечает, что 65% наблюдавшихся им больных были в возрасте 40—60 лет. Элькин М.А. и соавторыы наблюдали в возрасте до 20 лет 2 больных, 21—30 лет — 27, 31—40 лет — 64, 41—50 лет — 167, 51—60 лет — 48, старше 60 лет — 11. [5]

Пальцы правой руки заболевают значительно чаще, чем пальцы левой руки: по Necker, из 150 больных у 100 защелкивались пальцы правой руки; по Carlier (1893), из 130 больных у 92 защелкивались пальцы правой руки; по В. П. Горбунову, из 116 больных защелкивание на правой руке было у 67. По данным Элькина М.А., у 210 больных защелкивание пальцев было на правой руке, у 72 — на левой руке и у 37 — на пальцах обеих рук. На значительную частоту заболевания пальцев обеих рук обращают внимание В. П. Горбунов, В. В. Михайленко, Winterstein и др. Если заболевают пальцы на обеих руках, то у правшей, как правило, заболевают сначала пальцы правой руки, а затем на левой. У нескольких наблюдавшихся нами левшей с лигаментитом кольцевидных связок пальцев обеих рук сначала поражались пальцы левой руки.

Отдельные пальцы заболевают с неодинаковой частотой В. И. Розов, В. П. Горбунов, В. В. Михайленко, Kroh, Winterstein и другие отмечают, что особенно часто (в 3—8 раз чаще других) заболевает I палец. Отдельные авторы (Carlier, Necker) отмечают, что чаще других заболевает III палец. Что касается частоты заболевания других пальцев, то сведения об этом также разноречивы. У 319 больных было защелкивание 387 пальцев, причем отдельные пальцы страдали неодинаково часто: I палец — 227, II — 8, III — 71, IV — 63, V палец — 18.

Констатируя частоту заболевания того или иного пальца, авторы, к сожалению, никогда не пытаются объяснить причину преобладания поражения отдельных пальцев, не пытаются даже связать поражение определенного пальца с особенностями испытываемой им профессиональной или бытовой травматизации. Между тем, во многих случаях особенности травматизации имеют существенное значение в возникновении и развитии защелкивания того или иного пальца. Что касается чрезвычайно большой поражаемое I пальца, то она обусловлена и выпадающей на его долю нагрузкой, и его слабой защищенностью в зоне типичного места.

Дифференциальная диагностика

Для установления правильного диагноза недостаточно одного, даже наиболее характерного симптома, но в то же время отсутствие этого симптома не всегда дает основание для того, чтобы отказаться от диагноза при наличии других, хотя бы и менее характерных симптомов. В частности, одно лишь щелканье пальца при отсутствии боли и пальпаторной болезненности в типичном месте не дает достаточных оснований для диагноза защелкивающегося пальца.

Известны случаи, когда защелкивание пальца вызывалось причинами необычными и к патогенезу стенозирующего лигаментита кольцевидной связки непричастными. Например, Peiрег (1928) описал случай защелкивания пальца при подкожном разрыве тыльного апоневроза над I межфаланговым суставом. Kroh наблюдал защелкивание пальца при его подвывихе в межфаланговом суставе и разрыве суставной капсулы. Весьма болезненное защелкивание пальца при залегании кусочка обломавшейся иглы в сухожильном влагалище наблюдал Pair.

König (1866), а вслед за ним Peiper и Winterstein указывали на то, что иногда защелкивание пальца развивается на фоне хронического артроза и артрита пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. [6] Сочетание таких артрозов и артритов с защелкивающимся пальцем встречается довольно редко, причем артрозы и артриты суставов пальцев рук сами по себе хотя и могут вызывать болезненность и ограничение сгибания пальца, но не приводят к типичному защелкиванию. При них нет такого типичного симптома, как уплотнение в типичном месте, а пальпация сустава одинаково болезненна с ладонной и с тыльной стороны. Кроме того, при артрозо-артритах в соответствующем суставе определяется болезненность при нагрузке по оси пальца, чего никогда не отмечается при защелкивающемся пальце. Усиление болей при охлаждении присуще артрозо-артритам, но не отмечается при защелкивающемся пальце.

Защелкивающийся палец: клиника и диагностика

«Защелкивающийся палец» — это распространённое заболевание, характеризующееся захватом, щелканьем или блокировкой вовлеченного сухожилия сгибателя пальцев, ассоциированное с нарушением функции пальца и болью. [1]

В 1850 г. Notta опубликовал статью «Исследование о своеобразном заболевании оболочек сухожилий кисти, характеризующемся развитием узловатости сухожильного канала сгибателей пальцев и препятствием к их движению». [2] Учитель Notta, известный хирург Nelaton (1855), назвал это заболевание «пружинящим пальцем» (doigt a ressort). [3] Наряду с этим существуют такие названия, как «щелкающий палец», «узловатый тендинит», «стенозирующий тендовагинит сгибателей пальцев», «защелкивающийся палец». В многочисленных названиях одного и того же заболевания отразились и его основные симптомы, и взгляды на сущность и локализацию патологических изменений, возникающих при нем. Нужно признать правильным название «стенозирующий лигаментит кольцевидных связок», однако, «защелкивающийся палец» (также и в английском языке, «Trigger finger»), как более краткое название прочно вошло в практику.

Клиника и диагностика защелкивающегося пальца

Клиническая картина защелкивающегося пальца

Клиническая картина защелкивающегося пальца отличается выраженностью симптомов, и врачу, хотя бы несколько раз наблюдавшему таких больных, диагностика не покажется затруднительной. Notta на основании своих наблюдений указывал, что для этого заболевания характерны и постоянны следующие признаки: щелканье пальца при его сгибании и разгибании, болезненность при надавливании на ладонь над пястно-фаланговым суставом больного пальца и плотное опухолевидное образование, прощупываемое в том же месте. [2]

Признаками, описанными Notta, даже при добавлении к ним постоянно наблюдаемого нарушения функции больного пальца, не исчерпывается клиническая картина заболевания. У различных больных и даже у одного и того же больного в различные периоды заболевания, по крайней мере, один из перечисленных симптомов, в частности такой яркий, как защелкивание, может отсутствовать. Отсутствие одного из так называемых постоянных симптомов или исчезновение его в процессе наблюдения и лечения в одних случаях является обнадеживающим признаком улучшения, а в других, наоборот, свидетельствует о прогрессировании болезни. Течение защелкивающегося пальца характеризуется фазностью, и правильная оценка данных, полученных при обследовании больного, а также выбор наиболее эффективного метода лечения невозможны без учета этого обстоятельства.

Защелкивание пальца может возникнуть остро или постепенно. При остром начале заболевания больные точно указывают время его возникновения и, как правило, связывают его либо с непосредственной травмой пальца, либо с чрезмерным давлением, нажимом на него. Острое начало при защелкивающемся пальце наблюдается довольно редко (И. П. Каллистов, В. П. Горбунов, Wintestein); по наблюдениям М.А. Элькина и соавт., оно отмечено у 5% больных. [4] [5]

Больные с защелкивающимся пальцем обычно обращаются к врачу не в самом начале заболевания, а спустя некоторое время, и нередко можно получить лишь приблизительные сведения о давности заболевания. Во всех без исключения случаях больные жалуются на боль у основания какого-либо пальца по его ладонной поверхности, причем боль возникает при давлении на это место от рукоятки ножа, ручки молотка, топорища, рычага, ручки чемодана и т. п., а также при сгибании и разгибании пальца. Следует отметить, что у большинства больных боли при надавливании предшествуют появлению болей при сгибании и разгибании пальца. У многих больных раньше или позже появляется иррадиация болей в кисть, предплечье, редко выше локтя. Эти боли иногда беспокоят не меньше, чем боли в самом пальце. Элькин М.А. и соавт. отметили иррадиацию болей у 30% больных, причем при заболевании нескольких пальцев выраженность иррадиации от каждого из них была неодинаковой по интенсивности. [5]

Жалуясь на боли во время работы, больные часто отмечают, что они беспокоят их и при выполнении различных домашних работ (это относится прежде всего к женщинам). Нередко из-за неосторожного движения боли появляются во время сна, и это прерывает сон. Многие больные подчеркивают, что сгибание и разгибание пальца особенно затруднено по утрам, сразу же после сна, а через некоторое время палец как бы «разрабатывается», и движения становятся более свободными и менее болезненными.

Ознакомьтесь так же:  Ножны из кожи для ножа своими руками

Трудно сказать, с какого времени появляется щелканье пальца. В некоторых случаях оно возникает одновременно с появлением болей в пальце, в других — через несколько недель после появления болей. Появление щелканья никогда не проходит мимо внимания больного вследствие связанных с ним новых и необычных ощущений. Больной замечает, что при сгибании и разгибании пальца появляется ощущение какой-то внезапно возникающей помехи, для преодоления которой необходимо известное усилие. Эта помеха возникает, когда палец при своем сгибании или разгибании достигает определенного угла. Активное преодоление создавшейся помехи усиленным напряжением разгибателей или сгибателей приводит к тому, что палец совершает пружинящее движение и мгновенно, подобно лезвию перочинного ножа, распрямляется или сгибается. И как раз в этот момент появляется характерное щелканье, хорошо слышимое и легко определяемое при пальпации ладони над соответствующим пястно-фаланговым суставом. В момент преодоления препятствия и щелканья больной испытывает боль.

Некоторые авторы (Begonne, 1896; Schmitt, 1902) утверждают, что щелканье при сгибании пальца выражено сильнее, чем при разгибании. По-видимому, это неверно. По крайней мере, нами отмечено, что во всех без исключения случаях щелканье гораздо отчетливее выражено при разгибании пальца, хотя он защелкивается при сгибании. В некоторых случаях больные обращаются к врачу не из-за болей в пальце и не из-за щелканья, а потому, что вследствие частых защелкиваний палец как бы утрачивает свою привычную сноровку, столь необходимую при выполнении работ, требующих быстрых и точных движений пальцами (швеи, сборщики, бракеры, прессовщики и т. д.).

С течением времени активное выведение защелкнувшегося пальца из порочного положения становится все более затруднительным, а боли, испытываемые при этом больным, усиливаются. Для того, чтобы вывести защелкнувшийся палец из порочного положения, больные вынуждены все чаще прибегать к помощи здоровой руки, однако и с ее помощью преодолевать создавшееся препятствие становится труднее и труднее. Иногда пассивное устранение защелкивания становится возможным лишь после согревания или распаривания пальца в горячей воде. Наконец, создается такое положение, когда ни активно, ни пассивно, с помощью второй руки или с помощью врача, выпрямить или согнуть защелкнувшийся палец не удается, и он остается фиксированным в порочном положении (чаще всего разогнутым). Иногда, хотя и редко, больные обращаются к врачу через много месяцев после того, как палец установился в таком положении. Например, В. П. Горбунов наблюдал больного с несгибающимся пальцем через 14 месяцев, a Poulsen через 3,5 года после последнего неустраненного защелкивания. Среди больных имелись такие, у которых палец около 3 месяцев после защелкивания оставался в стойком положении разгибания. [4]

Весьма важным симптомом защелкивающегося пальца является постоянно отмечаемая болезненность при пальпации ладони над пястно-фаланговым суставом. В литературе (И. П. Каллистов, В. П. Горбунов) этот участок обозначается как «типичное место». Болезненность в типичном месте приобретает особенно важное значение для диагностики в тех случаях, когда защелкивание при обследовании нечетко выражено. Пальпаторная болезненность в типичном месте становится более отчетливой, если палец находится в положении максимального разгибания.

Надавливание на палец по его оси или вытягивание за палец не вызывает болей, безболезненно также давление на пястнофаланговые и межфаланговые суставы.

При ощупывании типичного места без особого труда удается определить плотное образование округлой или овальной формы, диаметром до 5 мм. Такое образование находят у 90% больных. Интересно отметить, что если у больного имелось заболевание нескольких пальцев на одной или обеих руках, то такое образование отмечалось не на всех пальцах, хотя в остальном клиническая картина защелкивания была одинаковой. В настоящее время эти узловатые образования рассматриваются как веретенообразные деформации, сухожилия.

Фазы течения заболевания

Обследование больных с защелкивающимся пальцем в разные периоды заболевания позволяет утверждать, что для него характерна фазность течения. Конечно, очень трудно указать, как долго длится та или иная фаза. Переход из одной фазы в другую зависит от многих причин и, в частности, от возраста, характера работы и т. д. Различают три фазы клинического течения защелкивающегося пальца.

  • В первой фазе больные жалуются на боли в типичном месте при быстрых и напряженных движениях пальца и при надавливании на типичное место. Защелкивание при сгибании и разгибании пальца наступает редко, .сопровождается нерезкими болями и довольно легко устраняется активным напряжением сгибателей или разгибателей. После того, как палец выведен из порочного положения, боли держатся недолго. Болезненность при пальпации типичного места отчетливо выражена, уплотнение непостоянно.
  • Во второй фазе защелкивание при сгибании и разгибании пальца наступает часто, сопровождается значительными болями и обычно не устраняется активно, а только с помощью второй руки. После устранения защелкивания боли в пальце держатся долго, часто иррадиируют. Болезненность при пальпации типичного места выражена весьма отчетливо, и опухолевидное образование легко прощупывается.
  • В третьей фазе защелкивание перестает быть постоянным симптомом. Установившись после очередного защелкивания в каком-либо положении (чаще всего в разогнутом), палец перестает сгибаться или разгибаться, и вывести его из этого положения активно или пассивно становится очень трудно. В некоторых случаях, когда терпение больного и настойчивость врача позволяют преодолеть значительное препятствие при выведении пальца из порочного положения, боли в нем держатся очень долго. Пальпаторная болезненность и уплотнение в типичном месте выражены отчетливо.

Значение установления фазы заболевания, даже при некоторой схематичности такого деления, нельзя преуменьшать, поскольку оно может послужить практическим целям и прежде всего помочь выбору наиболее рационального метода лечения.

Частота защелкивающегося пальца в зависимости от пола, возраста и локализации

Защелкивающимся пальцем чаще заболевают женщины (В. П. Горбунов, 1958; М. А. Элькин, 1961; М. А. Элькин и А. Д. Ли, 1968; Hauck, 1923, и др.). По данным отдельных авторов, защелкиванию чаще подвержены мужчины, но такие данные получены при обследовании профессиональных групп, в которых мужчины преобладали или состоявших из одних мужчин. Так, например, И. П. Каллистов, изучавший профессиональную патологию среди утюжильщиков и обрезальщиков, наблюдал защелкивающийся палец только у мужчин. Среди наблюдавшихся нами 319 больных было 277 женщин (86,9%) и 42 мужчины (13,1%).

Многие авторы указывают, что защелкивающийся палец наблюдается в различных возрастах — от детского до старческого. Л. М. Ивашко, Hauck, Poulsen, Kroh, Monberg наблюдали больных с защелкивающимся пальцем в возрасте от нескольких месяцев до 80 лет, а по данным Necker, из 106 больных 19 были старше 60 лет, причем самому старшему было 90 лет. В. П. Горбунов отмечает, что 65% наблюдавшихся им больных были в возрасте 40—60 лет. Элькин М.А. и соавторыы наблюдали в возрасте до 20 лет 2 больных, 21—30 лет — 27, 31—40 лет — 64, 41—50 лет — 167, 51—60 лет — 48, старше 60 лет — 11. [5]

Пальцы правой руки заболевают значительно чаще, чем пальцы левой руки: по Necker, из 150 больных у 100 защелкивались пальцы правой руки; по Carlier (1893), из 130 больных у 92 защелкивались пальцы правой руки; по В. П. Горбунову, из 116 больных защелкивание на правой руке было у 67. По данным Элькина М.А., у 210 больных защелкивание пальцев было на правой руке, у 72 — на левой руке и у 37 — на пальцах обеих рук. На значительную частоту заболевания пальцев обеих рук обращают внимание В. П. Горбунов, В. В. Михайленко, Winterstein и др. Если заболевают пальцы на обеих руках, то у правшей, как правило, заболевают сначала пальцы правой руки, а затем на левой. У нескольких наблюдавшихся нами левшей с лигаментитом кольцевидных связок пальцев обеих рук сначала поражались пальцы левой руки.

Отдельные пальцы заболевают с неодинаковой частотой В. И. Розов, В. П. Горбунов, В. В. Михайленко, Kroh, Winterstein и другие отмечают, что особенно часто (в 3—8 раз чаще других) заболевает I палец. Отдельные авторы (Carlier, Necker) отмечают, что чаще других заболевает III палец. Что касается частоты заболевания других пальцев, то сведения об этом также разноречивы. У 319 больных было защелкивание 387 пальцев, причем отдельные пальцы страдали неодинаково часто: I палец — 227, II — 8, III — 71, IV — 63, V палец — 18.

Констатируя частоту заболевания того или иного пальца, авторы, к сожалению, никогда не пытаются объяснить причину преобладания поражения отдельных пальцев, не пытаются даже связать поражение определенного пальца с особенностями испытываемой им профессиональной или бытовой травматизации. Между тем, во многих случаях особенности травматизации имеют существенное значение в возникновении и развитии защелкивания того или иного пальца. Что касается чрезвычайно большой поражаемое I пальца, то она обусловлена и выпадающей на его долю нагрузкой, и его слабой защищенностью в зоне типичного места.

Дифференциальная диагностика

Для установления правильного диагноза недостаточно одного, даже наиболее характерного симптома, но в то же время отсутствие этого симптома не всегда дает основание для того, чтобы отказаться от диагноза при наличии других, хотя бы и менее характерных симптомов. В частности, одно лишь щелканье пальца при отсутствии боли и пальпаторной болезненности в типичном месте не дает достаточных оснований для диагноза защелкивающегося пальца.

Известны случаи, когда защелкивание пальца вызывалось причинами необычными и к патогенезу стенозирующего лигаментита кольцевидной связки непричастными. Например, Peiрег (1928) описал случай защелкивания пальца при подкожном разрыве тыльного апоневроза над I межфаланговым суставом. Kroh наблюдал защелкивание пальца при его подвывихе в межфаланговом суставе и разрыве суставной капсулы. Весьма болезненное защелкивание пальца при залегании кусочка обломавшейся иглы в сухожильном влагалище наблюдал Pair.

König (1866), а вслед за ним Peiper и Winterstein указывали на то, что иногда защелкивание пальца развивается на фоне хронического артроза и артрита пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. [6] Сочетание таких артрозов и артритов с защелкивающимся пальцем встречается довольно редко, причем артрозы и артриты суставов пальцев рук сами по себе хотя и могут вызывать болезненность и ограничение сгибания пальца, но не приводят к типичному защелкиванию. При них нет такого типичного симптома, как уплотнение в типичном месте, а пальпация сустава одинаково болезненна с ладонной и с тыльной стороны. Кроме того, при артрозо-артритах в соответствующем суставе определяется болезненность при нагрузке по оси пальца, чего никогда не отмечается при защелкивающемся пальце. Усиление болей при охлаждении присуще артрозо-артритам, но не отмечается при защелкивающемся пальце.